平度市:加强医保基金监管取得实际成效

发布日期:2019-04-22     来源:青岛市医疗保障局

        近年来,平度市坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则,做好病种管理、源头控制、信息化监管三篇文章,形成了富有特色、行之有效的医保控费监管体系。

        一是建立特色化按病种付费制度。一方面,推行限额付费病种管理,结合医疗机构特点制定差异化病种限费标准,严格将报销费用控制在规定水准,遏制医疗机构开大方、乱检查等过度医疗行为。重点在20家民营医院全面实行以限病种数量、限病种费用“双限”模式支付方式,推动医疗机构向“精而专”转型,控制门诊常见病收住院治疗,防止小病大治、慢病乱治问题。另一方面,实施“招才助医”工程,用于区域内医疗机构外聘副主任医师以上专家来平开展医疗服务活动,对本地医疗机构不能治疗或无法手术的病人发生的医疗费用给予医保报销支持。通过医保政策鼓励和支持医疗机构提高医疗技术、发展医学专科、聘请专家会诊,把大病重病患者收治在本地,让患者在家门口就能享受高质量的医疗服务。

        二是加强对药价、项目、医师的源头管控。一方面,严控高价药品和高值耗材使用报销。采取不同医院上报药品价格比较、不同药厂产品价格比较、本院历史价格比较的办法,设定药品医保支付限价,严控不合规费用,压缩药价虚高造成的基金“泡沫性”支出。另一方面,严格控制医疗机构和化验检查设备供货厂商进行设备投放合作,特别是通过提高医用试剂或耗材价格变相提高医疗收费价格的行为,从严梳理审批诊疗收费项目1.1万余项,遏制乱用检查检验项目、乱提检验检查价格问题。此外,建立医保医师资格备案、服务承诺、违规处罚等制度,对过度医疗导致基金违规支出的给予经济处罚,违规支出由责任医师承担,并严厉追究其执业责任,从根本上管住医师的“笔头子”。

        三是创新实施信息化监管手段。采用人脸识别技术创建了“参保人员在院信息认证系统”,全市58家定点医院全部安装运行。住院参保人员定时进行“刷脸认证”,无法通过刷脸认证或刷脸信息前后不一致的,认证系统会自动报警,从源头上预防并及时发现恶意空挂床、冒名顶替住院等骗保行为。重视日常监督,通过系统巡查、网络抽审等手段,实现医保业务监督检查常态化,做到早发现、早预防、早处置,避免重大违规问题的发生。