关于建立补充医疗保险制度的实施意见(青政发〔2016〕35号)解读

发布日期:2019-05-09     来源:青岛市医疗保障局

1、建立补充医疗保险制度的背景是什么?

党和政府历来重视人民健康和医疗保障问题。党的十八大提出了“建立更加公平和可持续发展的社会保障体系”的目标要求;今年8月份召开的全国卫生与健康大会确立“把人民健康放在优先发展的战略地位”;国家《“十三五”规划纲要》、《“健康中国2030”规划纲要》、《国务院医药卫生体制改革2016年重点任务》等重要文件提出,“鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险”;2016年《市委工作要点》要求“加快惠民医保体系建设”,2016年《政府工作报告》提出“建立完善补充医疗保险制度”。这就要求我们在巩固社会基本医疗保险已经取得的重要成果的基础上,着眼于解决就医保障这一重要民生问题做好制度创新,使广大人民群众享受到更加高效和可持续的健康保障。这是建立补充医保制度的基本背景。

2、就我市来讲,建立补充医保有哪些必要性?

近年来,我市社会医疗保险制度不断发展完善,较早完成了“三险合一”城乡统筹模式,率先构建了长期医疗护理保险制度,全市参保总人数达到810余万人。按照“建立更加公平和可持续发展的社会保障体系”的目标要求,我市还面临一些实际问题,比如人口老龄化加剧、医疗费用持续增长、医疗服务价格多次调增、医院总床位持续扩张以及人民群众对医疗需求刚性增长等因素,导致医保基金支付压力持续加大。同时,原来实行的医保大病救助制度虽然在一定程度上解决了部分重特大疾病患者的保障问题,但仅靠单一的财政支持将难以为继,且不符合社会保险统筹互济的基本原则,一些重大疾病必需的高值高效特殊药品和医用耗材难以及时纳入保障范围,群众因病致贫、因病返贫现象难以根本遏制。另外,其他一些补充保障项目,存在制度分散、重复保障等现象,亟需建立统一的补充医疗保险制度。

3、建立补充医疗保险制度的意义是什么?

从制度建设层面上讲,补充医疗保险作为基本医疗保险和大病医疗保险的补充与延伸,是多层次医疗保障体系的重要组成部分,可以有效破解基本医疗保险制度运行中存在的障碍和困难,有利于促进由支付保障向服务保障和资源配置转变,形成更高层次的保障体系。从群众需求角度上讲,补充医保制度重点解决基本医疗保险难以解决的临床必需、疗效精准的贵重药品、医用耗材,切实解决群众有病不敢医、有药不敢用的切肤之痛,利于缓解重特大疾病患者的就医压力,提高生活生存质量。从社会建设角度上讲,补充医保制度的建立,对打造健康城市和宜居幸福城市,推进社会保障供给侧改革,满足广大人民群众不断增长的医疗保障需求,增强人民群众对改革成果的获得感和幸福感,具有重要意义。

4、全民补充医疗保险的覆盖范围是什么?

凡按照青岛市人民政府第235号令的规定,参加青岛市社会基本医疗保险并按时足额缴纳保险费用的城镇职工及城乡居民,均应参加青岛市全民补充医疗保险并按规定缴纳相关费用。目前,我市社会医疗保险参保人810余万人,其中城镇职工328万人、城乡居民483万人。这些参保人,均应在参加社会医疗保险的基础上,参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。

为杜绝投机参保行为,规定:未参加社会基本医疗保险或中断基本医疗保险待遇的,不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。除规定情形外,初次参加或中断后再次参加青岛市社会医疗保险的,设定待遇等待期。

5、全民补充医疗保险为什么要设立等待期?

与其他地区相比,青岛市社会医疗保险的待遇水平相对较高,其中,全民补充医疗保险(原医保大病救助)制度的设计,更是全国其他地区所没有的。这样一来,难免会出现一定的“医保移民”现象,特别是随着户籍转移制度的更加宽松,这种现象逐步增多,我们在日常管理过程中也有所发现。如果放任这种现象发生,不仅不符合社会保险权利义务对待的基本原则,对青岛当地城乡职工居民的利益也是一种侵害。因此,设定待遇等待期是为了在一定程度上避免和减少投机参保风险,这也是保险制度设计的一个惯例。

6、补充医疗保险的待遇等待期是怎样设定的?

享受补充医疗保险待遇与基本医疗保险紧密相连。前提是参加青岛市社会医疗保险并按照足额缴费,方可参加全民补充医保并享受相关待遇。对于军转干部、大学生、新生儿,以及正常转移接续医保关系的人员,进入青岛市以后不设立基本医保和补充医保的待遇等待期,这是文件中所讲的“规定情形”。 除此之外,对从外地转入本市户籍的参保成年居民和学龄前儿童需落户满一年以后,非本市户籍的在托幼机构注册的学龄前儿童需享受基本医保待遇一年以后,方可享受补充医保当中的特殊药品、特殊耗材及特殊服务项目报销待遇。2017年1月1日前已享受上述待遇的,不受限制。

7、全民补充医保的基金来源是什么?个人如何缴费?

为了不增加财政负担,增强基金的可持续性,全民补充医疗保险基金通过多元化筹资等方式进行筹集。一是原大病医疗救助资金,仍按照235号政府令的规定,由市本级和各区(市)两级财政按1:1比例分担。二是个人缴费,按照权利义务对等和以收定支的原则,2017年全体参保人暂按每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费,既体现个人义务又不加重缴费负担。这个缴费义务不需要个人单独履行,而是由社会保险经办机构从职工医保个人账户增加的部分中划转,从居民医保已缴纳的医疗保险费中划转。三是职工医保个人账户资金增值部分,主要包括个人医保账户利息保值增值部分。上述三项资金,每年可筹集的资金量大大增加,保障能力大幅度提高。另外,还从基本医疗保险历年累计结余中提取了补充医保储备金全民补充医疗保险基金的筹集标准和渠道,根据基金使用情况由人力资源社会保障部门会同财政部门适时调整。

8、全民补充医疗保险主要保障哪些内容?

由于全民补充医疗保险基金主要来自财政、个人及其他筹集渠道,因此在保障内容上将重点保障基本医疗保险目录范围之外,重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料,以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等。市人力资源社会保障部门将制定《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》,有关保障项目将在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。纳入补充医疗保险支付范围,实行常态化的增补、替换和拓展,扩大受益病种和人群。

9、目前纳入全民补充医保保障范围的项目有多少个?

针对一些重特大疾病、灾难性疾病以及部分罕见病,目前精准有效的治疗药物或医用耗材,往往价格昂贵,二三万元的单价和几十万元的总费用让病人望而却步,但基本医保无法纳入支付报销。补充医保制度的建立,恰好缓解了压在病人身上的这一切肤之痛,目前我市纳入保障的特殊药品和耗材已由最初的9个逐步扩展到了35个,包括恶性肿瘤靶向药物、罕见病特效药物等32个,用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3个。可以说,我市纳入保障的特殊药品和耗材的品种、数量和覆盖病种之多居全国之最,随着补充医保基金盘子的扩大,下一步还要探讨将更多的精准药品、耗材及高血压糖尿病等慢病精准诊疗项目纳入保障范围。

10、全民补充医疗保险目前确定的35个项目具体是哪些?

全民补充医保现行特药特材目录

序号

药品名称

商品名

规格

剂型

厂家

适应症

1

达沙替尼片

施达赛

20mg*60片/盒

片剂

百时美施贵宝

慢性髓细胞白血病

2

曲妥珠单抗注射液

赫赛汀

440mg/瓶/盒

注射剂

上海罗氏制药

早期乳腺癌

3

盐酸埃克替尼片

凯美纳

125mg*21片/盒

片剂

浙江贝达药业

非小细胞肺癌

4

吉非替尼

易瑞沙

250mg*10片/盒

片剂

阿斯利康制药

非小细胞肺癌

5

盐酸厄洛替尼片

特罗凯

150mg*7片/盒

片剂

上海罗氏制药

非小细胞肺癌

6

苹果酸舒尼替尼胶囊

索坦

12.5mg*28粒/盒

胶囊

美国辉瑞

肾细胞癌、胃肠间质瘤、胰腺神经内分泌瘤

7

盐酸沙丙蝶呤片

科望

100mg*30片/盒

片剂

默克雪兰诺

四氢生物蝶呤缺乏症

8

注射用醋酸兰瑞肽

索马杜林

40mg/支/盒

注射剂

法国博福-益普生(天津)制药

肢端肥大症

9

注射用重组人干扰素

倍泰龙

300ug*5支/盒

注射剂

德国拜耳医药

多发性硬化

10

波生坦片

全可利

125mg*56片/盒

片剂

瑞士爱可泰隆

原发性肺动脉高压

11

甲磺酸伊马替尼片

格列卫

100mg*60片/盒

片剂

上海诺华

慢性髓性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤

12

西妥昔单抗注射液

爱必妥

100mg:20ml/瓶/盒

注射剂

默克雪兰诺

晚期结直肠癌

13

克唑替尼胶囊

赛可瑞

250mg*60粒/盒;200mg*60粒/盒

胶囊

辉瑞制药

非小细胞肺癌

14

重组人血管内皮抑制素

恩度

15mg:3ml/支/盒

注射剂

先声药业

非小细胞肺癌

15

硼替佐米

万珂

3.5mg/瓶/盒

注射剂

西安杨森

多发性骨髓瘤、套细胞淋巴瘤

16

培门冬酶

艾阳

5ml:3750IU/支/盒

注射剂

江苏恒瑞

儿童急性淋巴细胞性白血病

17

依那西普

恩利

25mg/支

注射剂

辉瑞

类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)

18

重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白

益赛普

25mg/支/盒

注射剂

中信国建

类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)

19

阿达木单抗

修美乐

40mg:0.8ml/支/盒

注射剂

艾伯维

类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)

20

英夫利西单抗

类克

100mg/瓶/盒

注射剂

杨森

类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎(AS)、克罗恩病

21

艾拉莫德片

艾得辛

25mg/片,14片/盒

片剂

先声药业

类风湿关节炎(RA)

22

伊米苷酶

思而赞

400IU/瓶/盒

注射剂

赛诺菲(中国)

戈谢氏病

23

重组人凝血因子IX

贝赋

250IU/瓶/盒

注射剂

辉瑞

血友病

24

碳酸镧

福斯利诺

500mg/片,20片/盒

片剂

费森

高磷血症

25

达沙替尼片(依尼舒)

依尼舒

20mg/片,7片/盒

片剂

正大天晴药业

慢性髓性粒细胞白血病

依尼舒

50mg/片,7片/盒

片剂

慢性髓性粒细胞白血病

26

来那度胺胶囊

瑞复美

10mg/粒,21粒/盒

胶囊剂

华润国康

多发性骨髓瘤

瑞复美

25mg/粒,21粒/盒

胶囊剂

多发性骨髓瘤

27

碳酸司维拉姆片

诺维乐

800mg/片,30片/瓶

片剂

赛诺菲

高磷血症

28

贝伐珠单抗注射液

安维汀

100mg(4ml)/瓶,1瓶/盒

注射剂

上海罗氏制药

 晚期结直肠癌

29

氟维司群注射液

芙仕得

5ml:0.25g/支

注射剂

阿斯利康

晚期乳腺癌

30

甲磺酸阿帕替尼片

艾坦

0.25g/片,10片/板/盒

片剂

江苏恒瑞

晚期胃腺癌

31

尼妥珠单抗注射液

泰欣生

50mg/瓶(10ml)

注射剂

百泰生物

EGFR基因检测阳性鼻咽癌

32

特立帕肽注射液

复泰奥

20μg:80μl,2.4ml/支

注射剂

礼来

严重骨质疏松骨折

33

Paradigm 722胰岛素泵

722实时动态胰岛素泵系统

美敦力

I型糖尿病

34

脑深部电刺激疗法刺激器

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帕金森病

35

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11、青岛市全民补充医保的保障待遇较高,主要表现在哪些方面?

一是谈判降价。纳入保障的特殊药品和耗材,经我们谈判后价格明显下降,有的药品包括赠药优惠在内最大降幅达70%,耗材降幅达到50%以上,实现了价格全国最低、慈善赠药力度最大。二是实施特药特材保障。参保人在享受基本医保、大病医保待遇(职工最高报销80万元、居民最高报销78万元)的基础上,参保人使用上述临床治疗必需的35种特殊药品和医用耗材,费用报销比例由原来的70%提高到80%。三是实施大额保障。参保人临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用,以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用,个人负担超过5万元以上的部分,由补充医疗保险基金支付,报销比例由原来的60%提高到70%,一个年度内最高支付20万元。

12、全民补充医疗保险如何体现对弱势群体的照顾?

我们都知道,对一个家庭来讲,最为担心的是重特大疾病和灾难性疾病带来的巨大经济压力。特别是对低收入群体来讲,疾病使他们的生活雪上加霜,他们往往面临着有病不敢医、有药不敢用的困境。我市补充医保制度的本身就具有精准保障、扶弱济困的社会意义。之所以说是“精准保障”,是因为我们谈判遴选的特殊药品和医用耗材,具备靶向治疗、疗效确切的精准特点,能够有效提高患者的生存质量,并且不会在临床上出现“滥用”,从而使有限的资金真正用在刀刃上;之所以说是“扶弱济困”,是因为我们重点针对的是重特大疾病患者这一经济压力特别巨大的群体,用补充医保这种统筹共济的制度安排,使他们的经济压力得到缓解。其中,对于抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘等弱势群体,我们除了在医疗保险费的缴纳方面给予减免外,还在大额医疗费的保障上取消上述5万元报销“门槛”,直接进入报销程序,大大减轻了他们的经济负担。

13、哪些项目不能被纳入全民补充医保保障范围?

非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不予纳入全民补充医疗保险保障范围。主要包括:参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用;参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用,未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用;特药、特材救助的救助对象违反定点取药制度,擅自在非指定的定点医药机构购取大病医疗救助准入的特药、特材品种而发生的费用;违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用;长期医疗护理发生的个人自费费用;普通门诊统筹、健康与慢病管理发生的个人自费费用;各类生活护理费(如空调费、取暖费、陪护费等);主要起营养滋补作用的药品(包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材);特需医疗服务项目类(如点名手术附加费);非疾病治疗项目类(如各种预防、保健性诊疗项目以及美容、非功能性整容等);PETCT、达芬奇手术机器人等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目;各种康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;各类器官或组织移植的器官源或组织源;各种科研性临床验证性的诊疗项目;在港澳台及其它国家发生的医疗费用;非医嘱发生的、超适应症、超量使用等违规医疗费用;准入协议约定的救助周期用量限额以上部分的费用;特药、特材品种最高支付限额以上部分的费用。

14、参保人如何申请特药特材保障待遇?

参保患者经责任医生评估,并由责任医师所在医院医保办对《青岛市全民补充医疗保险专家评估表》盖章确认后,参保患者持《青岛市全民补充医疗保险专家评估表》及相关医疗文书(住院病历、含有记录特药、特材及精准诊疗项目治疗方案的病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等)、居民参保人需要携带户口簿,患者填写《青岛市全民补充医疗保险待遇申请表》(青岛市人力资源社会保障网自主下载打印),向市社会保险经办机构提出申请。参保患者申请特药、特材待遇资格,不受特药、特材协议约定救助人数上限限制。参保患者不能因同一病种同时申请享受两种及以上特药保障待遇。

15、社会保险经办机构如何进行核准与评估?

市社会保险经办机构对符合条件的参保患者即时核准,并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。特药、特材及精准诊疗项目待遇资格自核准日起生效。参保患者因抢救生命临床急需使用特材、精准诊疗项目的,须在使用后3个工作日内补办待遇资格申请手续。

特药、特材及精准诊疗项目待遇资格核准后,市社会保险经办机构可要求参保患者提供由责任医师出具的临床评估意见及复查材料等。对再评估不符合要求、达不到临床适用标准或无正当理由拒不参加临床再评估(复查)的参保患者,市社会保险经办机构应终止其特药、特材及精准诊疗项目待遇资格。

全民补充医疗保险对符合规定、通过核准、评估的参保患者使用《全民补充医疗保险目录》内项目,最高支付限额内费用按规定比例给予报销。

16、全民补充医疗保险大额保障待遇资格还需要申请吗?

大额保障待遇资格由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成,不需要个人自行申报。纳入全民补充医疗保险大额保障待遇的费用以费用出院时间为准,全民补充医疗保险的医疗年度与自然年度一致。

17、什么资质的医生允许为患者提供特药特材及相关精准诊疗项目指导服务?

特药、特材及精准诊疗项目待遇实行责任医师负责制。责任医师应具备以下条件:属于医疗保险服务医师,且具有副主任医师及以上职称;执业地点原则上在二级及以上医院或医保定点的诊断中心;医德高尚,临床经验丰富,在相关领域有较高专业技术水平。责任医师需由定点医疗机构按要求上报市社会保险经办机构,由市社会保险经办机构登记确定。责任医师管理实行总量控制、分类管理。市社会保险经办机构应定期向社会公布责任医师名单,并建立责任医师的准入退出和奖惩机制。

18、什么资质的医药机构可以提供特药、特材及精准诊疗项目的指导服务?接诊、处方等方面有哪些要求?

需使用特药、特材及精准诊疗项目的参保患者,应选择其责任医师所在医院作为定点医院,接受其提供的临床诊治服务。

责任医师应对取得特药待遇的参保患者认真接诊,特药开药量原则上不超过30日用量;责任医师不得委托其他临床医师开具特药、特材及精准诊疗项目处方;对符合条件但尚未申请特药、特材及精准诊疗项目待遇资格的参保患者,应提醒其及时办理相关手续。

参保患者凭责任医师处方,在定点特供药店取药的,定点医院、责任医师应为其积极提供必要的医疗、护理等相关服务,为特药服务项目的临床使用创造便利。

19、参保患者是否可以自行购买特药特材?

建立特药、特材定点取药制度。参保患者应在具备供药条件的特供药店中,选择一家作为其定点特供药店,一个医疗年度内原则上不予变更。定点特供药店发生供药中断、地址变更、停止营业等特殊情况的,由参保患者向市社会保险经办机构提出变更申请,市社会保险经办机构按规定予以变更,参保患者原定点和新定点的特供药店应配合做好审核、结算、慈善援助等业务交接工作。特药、特材的供应由供应商与特供药店按照市场规则确定。特药、特材的特供管理制度,按照市人力资源和社会保障部门有关规定实施。

20、参保患者使用特药特材到哪里进行结算报销?

各定点医疗机构应按医疗保险管理规定,将参保患者在本定点医疗机构医嘱发生的所有医疗费用信息,录入医疗保险信息管理系统。参保患者使用特药、特材费用在特供药店实行即时结算。特药、特材救助不设立救助起付线。

21、哪些群体可以参加团体补充医疗保险?是强制参加吗?

团体补充医疗保险主要面向各类用人单位,以及老年居民、少年儿童、工会会员等群体,在参加青岛市社会医疗保险和全民补充医疗保险的基础上,鼓励有条件的单位或社会群体,以自愿的方式参加团体补充医疗保险。目前已经实施或即将实施的具备团体补充医保性质的制度主要包括,工会负责的职工互助计划、民政部门的老年意外伤害、教育部门的学前儿童意外伤害、公务员医疗补助、保健对象补助办法等,另外有关区市也开展了一些区域性的团体补充保险项目,部分有条件的企业在商业保险公司投缴了团体补充险。与全民补充医疗保险不同,团体补充医疗保险主要体现企业、团体的自我意愿,不搞强制参保,特别是在经济发展新常态下,允许企业、团体充分考虑自身经营状况,既要满足职工及个人的保障需求,又要量力而行。

22、推动团体补充医疗保险有哪些设想?

根据235号政府令的要求,大力推动企业补充医疗保险的建立实施,利用好税收优惠政策,激发企业建立补充医疗保险的积极性。对按工资总额5%以内缴纳的补充医疗保险费,列入企业成本,并确定相应的待遇标准。企业补充医疗保险将充分考虑商业保险公司的产品开发、服务保障等能力,结合企业参保意愿、经济状况等确定费率、待遇等关键环节,不搞一刀切。对现有分散的(包括由政府投入的)各类补充性质的保障项目,逐步纳入补充医疗保障体系,按照统筹保障、合作共享、分头经办、平台衔接的原则,做好对接融合。

23、个人补充医疗保险的主要内容是什么?

个人补充医疗保险主要面向全市城镇职工和城乡居民个人,由商业保险公司承担主体保障责任,提供个性化的保障服务。根据235号政府令的要求,主要包括以下几方面内容:一是由保险经纪公司和商业保险公司开发有利于健康增值和风险对冲的具有青岛特色的适宜保险产品,内容上侧重重大疾病保障、精准服务保障等,作为对社会医疗保险的有益补充。社会保险经办机构建立商业保险产品准入清单,与保监局等部门定期联合发布,供参保人自愿选择购买。二是根据国务院、山东省政府“关于加快发展商业健康保险的意见”(国办发〔2014〕50号、鲁政办发〔2015〕50号),以及人社部关于转化医保个人账户功能的思路,出台关于利用个人医保账户资金购买商业健康保险的意见,发挥个人账户资金的统筹互济作用,使有限的资金发挥更大的保障功能。三是做好经办服务,在信息系统开发、经办窗口等方面,为参保人利用个人账户资金购买商业保险提供便利和支持。目前,外地已有尝试利用个人医保账户资金购买商业健康保险的相关做法。


关于建立补充医疗保险制度的实施意见(青政发〔2016〕35号)