关于印发《青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法》的通知(青医保规〔2020〕1号)政策问答

发布日期:2020-02-28     来源:青岛市医疗保障局

  一、哪些人可以申请照护需求等级评估?

  (一)因年老、疾病、伤残等原因生活不能自理已达或预期达六个月以上,申请护理保险待遇的失能失智长期护理保险参保人。

  (二)申请入住养老机构或签约家庭养老床位运营补贴的失能失智养老服务对象。

  (三)其他入住医疗护理机构,需要护理服务的60周岁及以上老年人。

  二、评估机构应该具备哪些条件?

  在我市专业评估机构建立之前,申请护理保险待遇人员的评估工作,由医疗保障部门通过政府公开招标采购中标开展社商合作的商业保险公司承担;申请养老服务待遇人员的评估工作,由民政部门采取政府购买服务的方式委托专业评估机构承担;其他入住医疗护理机构,需要护理服务的60周岁及以上老年人的评估工作,由卫生健康部门确定的评估机构承担。上述评估机构作出的评估结果可在部门间共享。

  参与招标采购的评估机构应为具备评估能力的依法独立登记的企事业单位或社会组织,按要求配备评估师、评估员和必要的指导专家。其中,评估师负责评估工作及组织管理,评估员在评估师的指导下具体开展评估工作。

  三、需求等级评估的内容和标准包括哪些?

  评估内容包括“日常生活活动”、“精神状态”、“感知觉与沟通”、“社会参与”、“疾病状况”、“特殊医疗护理需求”、“营养状况”、“家庭经济情况”、“生活环境状况”等。

  四、需求等级评估的等级具体是怎么划分的?

  失能人员评估等级分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别,失智人员评估等级分为轻度、中度、重度3个级别。

  五、需求等级评估结果可以用来做什么?

  各有关部门、单位、申请人根据以下规定使用评估结果,落实或享受相关政策待遇:

  (一)待遇申请人评估等级为三、四、五级或重度失智的可按规定享受护理保险待遇,评估等级为一、二级或轻、中度失智的可以按规定纳入延缓失能失智项目管理。

  (二)享受政府运营补助的养老机构,对待遇申请人评估等级为一、二、三、四、五级或轻、中、重度失智的,可按规定申请政府运营补助。

  (三)医疗护理机构根据评估结果,为入住本机构的老年人提供护理服务。

  六、需求等级评估的具体流程是怎么规定的?

  (一)申请与受理

  申请人需填写《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》。定点护理服务机构对申请护理保险待遇的人员按规定进行初步筛查,对符合条件的,应向医疗保障部门确定的评估机构提交评估申请。对初筛结果有异议的,可直接向评估机构提出评估申请。申请养老服务待遇的人员,应向民政部门确定的评估机构提出评估申请;其他申请护理服务的人员,应向卫生健康部门确定的评估机构提出评估申请。

  (二)评估实施

  1.首次评估

  首次评估分为现场评估和综合评估两个阶段。评估机构应自受理申请之日起,在15个工作日内完成两个阶段的评估工作,并作出评估结论。

  (1)现场评估。由2名评估人员实施,其中至少1人须具备医疗、护理、康复或社工专业背景。对护理保险待遇申请人的评估,评估机构必须派员登门实施;对养老服务待遇申请人的评估,可由评估机构派员登门实施,也可由监护人陪同到评估机构实施。

  评估人员应提前通知评估对象或家属准备好病历等资料,评估时监护人应在现场。评估人员按规定评估,进行视频录像,如实记录情况,填写相关表格。信息提供者和评估人员应在相关表格签名。

  (2)综合评估。由评估师和至少2名评估人员,对现场评估案例逐一进行审核讨论,确定评估结果。对有望康复或降低评估等级的评估对象,应确定评估有效期,有效期一般为3-6个月,最长不超过12个月。评估材料(含录像)由评估机构妥善保管,以备后续评估、争议处理或监督检查时使用。

  2.后续评估

  评估有效期满需继续享受待遇的,或已确定评估等级因病情变化等因素导致照护需求发生变化的,可申请后续评估。后续评估的程序与首次评估相同。

  3.评估结果告知

  评估机构应在作出评估结论2个工作日内,将评估结果通过有关信息系统、手机短信等方式告知申请人。

  (三)争议处理

  申请人对评估结果有异议的,可自收到评估结果之日起5个工作日内向原评估机构提出复核申请。评估机构应在接到复核申请之日起10个工作日内,安排评估人员复核,并作出复核结论。复核时,参加第一次评估的人员应当回避。

  申请人对复核结论有异议的,应在收到复核结论之日起5个工作日内提出复审申请。市南、市北、李沧区的护理保险待遇申请人向市医疗保障经办机构提出复审申请,其他区(市)护理保险待遇申请人向所在区(市)医疗保障经办机构提出复审申请;养老服务待遇申请人向区(市)民政部门提出复审申请。负责复审的部门应在受理之日起20个工作日内组织专家进行复审,作出复审结论。复审结果为最终结论。

  申请人在接到评估结果5个工作日后提出异议的,相关机构、部门不再受理复核、复审申请。

  关于印发《青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法》的通知(青医保规〔2020〕1号)

  关于印发《青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法》的通知(青医保规〔2020〕1号)政策解读