关于印发《青岛市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法》的通知

发文字号:青医保规〔2019〕10号     发布日期:2019-11-29     来源:青岛市医疗保障局

QDCR-2019-0320010

 

各区市医疗保障局、卫生健康局、民政局,各有关单位:

  现将《青岛市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

                                                                 青岛市医疗保障局   青岛市卫生健康委员会   青岛市民政局

                                                                                                                                                            2019年 11 月29日

青岛市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法

  第一条  为规范完善我市长期护理保险定点护理服务机构协议管理,提高定点护理服务机构服务水平,满足多元化照护服务需求,促进长期护理保险(以下称护理保险)健康可持续发展,根据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)、国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)、山东省医疗保障局《关于改革完善医保定点医药机构协议管理的指导意见(试行)》(鲁医保发〔2019〕85号)、《青岛市人民政府关于印发青岛市长期护理保险暂行办法的通知》(青政发〔2018〕12号)等规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条  本办法所称定点护理服务机构,是指与医疗保障经办机构签订服务协议,为失能失智参保人提供医疗护理和生活照料等服务的医疗机构。

  第三条  医疗机构根据功能定位,申请承担失能人员专护、院护、家护、巡护业务,失智人员长期照护、日间照护、短期照护业务。

  (一)护理院、护理中心可以申请承担专护、院护、家护、巡护、长期照护、日间照护、短期照护业务。

  (二)一级医院、街道(镇)卫生院、康复医疗中心、社区卫生服务中心(站)、医务室、门诊部、诊所、护理站可以申请承担家护、巡护业务,其中,经行政审批部门备案允许开展养老服务业务的或属养老机构内设医疗机构的,可以申请承担院护、长期照护、日间照护、短期照护业务。

  (三)实行一体化管理的村卫生室承担巡护业务。

  第四条  市、区(市)医疗保障行政部门负责对定点护理服务机构协议管理进行监督指导,医疗保障经办机构负责定点护理服务机构协议管理和监督检查工作。

  市医疗保障经办机构具体承办市南区、市北区、李沧区定点护理服务机构的协议管理和监督检查工作,崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市医疗保障经办机构具体承办本辖区内定点护理服务机构协议管理和监督检查工作。

  第五条  定点护理服务机构协议管理坚持以下原则:

  (一)公平公正,公开透明;

  (二)市场竞争,诚实守信;

  (三)动态管理,能进能出;

  (四)专家评估,择优确定;

  (五)兼顾公立与民营,鼓励连锁化、集团化发展。

   第六条  申请承担护理保险业务的医疗机构应具备以下条件:

  (一)符合国家、省、市规定的医疗机构基本标准,取得《医疗机构执业许可证》;

  (二)具有独立的医疗服务场所,场所使用权或租赁合同剩余有效期限在2年以上 (有效期从递交申请材料之日起计算);

  (三)医疗机构及其从业人员按规定参加社会保险并缴纳社会保险费;

  (四)财务管理制度、药品管理制度规范,药品及医用耗材进销存实现信息化管理。

   除符合上述条件外,根据申请业务不同,还应同时具备:

  (一)申请承担专护业务的,应设置专护区域。至少配备2名专职执业医师和2名执业护士。其中,副主任医师及以上职称的至少1名;

  (二)申请承担院护业务的,应设置院护区域。床位数不少于30张,至少配备1名专职执业医师、1名兼职执业医师、2名执业护士;床位100张以上的,至少配备2名专职执业医师、3名执业护士。经行政审批部门备案允许开展养老服务的医疗机构或属养老机构内设医疗机构,医疗机构执业地址与养老机构的住所应为同一地址,法定代表人应为同一人或为同一投资主体;

   (三)申请承担家护业务的,应取得青岛市医疗保险社区定点医疗机构资质3个月以上、门诊统筹签约200人以上;

  (四)申请承担长期照护、日间照护、短期照护业务的,应符合承担院护业务申请条件,并设置封闭管理的失智专区。至少配备2名经过失智照护专业培训的医护人员、社工师或高级养老护理员。承担日间照护业务的,根据服务规模设置相应数量的午休床位或躺椅。

   第七条  定点护理服务机构下设的诊所、卫生所、医务室、护理站、社区小型养老机构、居家社区养老服务站(统称小型照护机构),申请承担护理保险业务,符合以下条件,由所属定点护理服务机构提出申请。小型照护机构承担的护理保险业务应在所属定点护理服务机构承担的护理保险业务范围内。小型照护机构不承担专护、门诊大病、门诊统筹等业务。

  (一)取得《医疗机构执业许可证》,或为定点护理服务机构《医疗机构执业许可证》载明的主要执业地址之外的其他执业地址,业务范围包括全科、内科、中医、护理。其中,申请承担院护、长期照护、日间照护、短期照护业务的,应经行政审批部门备案允许开展养老服务;

  (二)与定点护理服务机构应为同一法定代表人或同一投资主体;

  (三)申请承担院护、家护、巡护业务的,至少配备2名执业护士;承担长期照护、日间照护、短期照护业务的,至少配备2名经过失智照护专业培训的医护人员、社工师或高级养老护理员;

  (四)申请承担院护、长期照护、短期照护业务的,床位数不少于10张。

   第八条  小型照护机构实行区域化管理。市南区、市北区、李沧区为一个区域,崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市分别各自为一个区域,定点护理服务机构原则上在本区域内设立小型照护机构。跨区域设立小型照护机构的,应向市医疗保障经办机构提出申请,按照“试点先行、专家评估论证、有序推进”的原则进行。

  第九条  从事护理保险服务的执业医师年龄应在70岁以下,执业范围应为全科医学、内科、中医、中医全科医学、中西医结合或康复医学专业。从事居家照护的执业护士、养老护理员年龄应在65岁以下。

  第十条  定点护理服务机构及其小型照护机构或同一法定代表人、同一投资主体的定点护理服务机构可纳入连锁化管理,并给予一定政策支持。

  第十一条  承担专护业务的护理院、护理中心,应同时承担院护业务;定点护理服务机构及其小型照护机构或实行一体化管理的村卫生室,应同时承担巡护业务。

    第十二条  医疗机构有下列情形之一的,不得申请护理保险定点:

  (一)不符合本办法规定条件的;

  (二)解除服务协议未满3年或解除服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的;

  (三)违背客观事实,采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点资格,被查实未满3年的;

  (四)从业人员在本条(二)(三)项情形中负有直接责任,或为负责人、法定代表人的;

  (五)不符合法律、法规和医疗保障政策规定的其他情形的。

  第十三条  申请承担护理保险业务的医疗机构,登陆青岛市医疗保障局官网(网址:http://ybj.qingdao.gov.cn下同),并按要求上传以下材料:

  (一)《医疗机构执业许可证》副本。其中,申请承担院护业务的医疗机构,另需提供《养老机构设立许可证》或设置养老机构备案书及设置养老机构备案回执;

  (二)营利性医疗机构提供《营业执照》副本,非营利性医疗机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本;机关事业单位设立的基层医疗机构申报定点时,提供其所属机关事业单位的《事业单位法人证书》;

  (三)法定代表人身份证明或同一投资主体证明材料;

  (四)医护人员的执业证书、资格证书、职称证书。经过全科医生转岗培训、规范化培训的,应同时提供《全科医师岗位培训合格证书》;

  (五)医疗机构业务用房产权证明及(或)租赁合同;

  (六)青岛市长期护理保险定点护理服务机构诚信承诺书;

    申报承担长期照护、日间照护、短期照护的医疗机构除上传以上材料外,还需提供:

  (一)照护人员失智照护专业培训证书;

  (二)“失智专区”布局及封闭管理有关情况的电子照片;

  (三)开展失智照护业务的时间、规模、团队建设、照护特色、照护服务收费、床位设置等情况简介。

  以上材料可以通过部门协查、共享取得的,申请承担护理保险业务的医疗机构可以不再单独提供。

  第十四条  医疗保障经办机构按照下列程序确定定点护理服务机构及小型照护机构:

  (一)网上随时受理。申报定点护理服务机构的医疗机构,登陆青岛市医疗保障局官网,按要求上传材料。

  (二)评估。医疗保障经办机构组织实施对医疗机构定点申请的评估工作。评估内容包括申请材料核实、社保信息系统核查、函询相关部门意见等,必要时对医疗机构软硬件设施、规章制度建设、照护服务开展、信息系统建设等情况进行现场查验。

   对评估未达到规定条件的医疗机构,医疗保障经办机构应告知其评估未通过的原因。

  (三)公示。根据评估情况,医疗保障经办机构通过青岛市医疗保障局官网,对拟签约医疗机构名单进行公示,公示期为5个工作日,接受社会监督。

  (四)签约。医疗保障经办机构与经公示无异议的医疗机构签订服务协议。其中,申请承担专护、院护、长期照护、日间照护、短期照护业务的医疗机构,由医疗保障经办机构与其就床位数、照护收费等进行协商谈判,经协商谈判达成一致的,签订服务协议。服务协议由市医疗保障经办机构统一制定。

  (五)公布。市医疗保障经办机构及时将签约的定点护理服务机构及小型照护机构名单向社会公布。

  医疗保障经办机构在受理后15个工作日内完成评估、公示、签约、公布等工作。

  第十五条  医疗保障经办机构适时发布失能失智人员情况、机构名称、数量等信息,引导照护服务资源合理配置。承担专护业务的定点护理服务机构用于专护的床位数量,原则上不超过行政审批部门核定总床位数的40%。

  医疗保障经办机构建立评估专家库。专家库成员由医疗、护理、养老照护、法律、财务等方面专家,以及行业协会代表组成。医疗保障经办机构根据工作需要安排专家参与评估工作。

  第十六条  定点护理服务机构应按医疗保障经办管理的要求做好与医保信息系统和智能监控系统对接,按要求配备和使用智能终端、视频监控系统,加强药品、财务、从业人员及结算等信息管理工作,自觉接受医疗保障经办机构的监督管理。

  第十七条  定点护理服务机构应严格执行医疗保险、护理保险有关规定,严格履行服务协议,建立健全照护服务、财务会计、药品等管理制度。加强业务培训,提高照护服务水平,为参保人提供优质、安全的照护服务。应逐步建立包含医疗、护理、生活照料、康复、精神慰藉、临终关怀等多种服务的专业照护团队,为参保人提供整合式照护服务。

  第十八条  定点护理服务机构及其小型照护机构的机构类别、机构名称、法定代表人(负责人)、所有制性质、地址、医疗机构级别、诊疗科目、床位数等发生变化的,应在卫生健康、民政或市场监督管理等部门办理变更手续后20个工作日内,登陆青岛市医疗保障局官网,按要求上传相关材料。变更后不符合本办法规定条件的,医疗保障经办机构应与其终止服务协议。

   第十九条  定点护理服务机构在签订服务协议时应同时附小型照护机构、实行一体化管理的村卫生室名单。协议有效期内,小型照护机构、实行一体化管理的村卫生室发生变化的,定点护理服务机构应在5个工作日内登陆青岛市医疗保障局官网进行信息变更。

  第二十条  纳入连锁化管理的定点护理服务机构,应确定主体机构、分支机构,由主体机构登陆青岛市医疗保障局官网为分支机构、小型照护机构进行信息登记,主体机构对分支机构和小型照护机构统一管理。变更主体机构的,应由新主体机构及时进行信息变更。

  第二十一条  定点护理服务机构的机构类别、诊疗科目、经营性质等发生变化,不符合规定条件或不能正常开展业务的,医疗保障经办机构给予暂停拨付护理保险资金、限期整改、终止或解除服务协议等处理。定点护理服务机构床位数、照护人员配备达不到规定条件的,医疗保障经办机构给予限期整改,整改期间暂停新增护理保险业务,整改期满仍不符合规定的,终止或解除服务协议。

  第二十二条  定点护理服务机构应及时登陆青岛市医疗保障局官网,为本机构执业医师、执业护士、养老护理员等从业人员上传信息。从业人员信息发生变化的,应在发生变化之日起5个工作日内进行变更,医疗保障经办机构应对从业人员进行信息化管理,并将其从业情况纳入考核及诚信管理。

  第二十三条  服务协议有效期不超过3年,定点护理服务机构服务协议有效期满,需继续签约的,应于服务协议有效期满前2个月内,登陆青岛市医疗保障局官网提出续签申请。逾期未提出申请的,原服务协议终止。协议期内有新增约定事项的,通过签订补充协议予以明确。

  第二十四条  定点护理服务机构及其下设小型照护机构发生以下违约行为之一的,解除服务协议:

  (一)通过伪造编造医疗护理文书、虚假上传护理服务过程、虚构医疗护理服务等骗取护理保险资金的;

  (二)为非定点护理服务机构、未纳入协议管理的新增执业地址、暂停医保或护理保险结算业务的医疗机构提供护理保险结算或社保卡刷卡服务的;

  (三)协议有效期内累计3次被暂停业务或暂停业务期间未按照要求整改或整改不到位的;

  (四)《医疗机构执业许可证》《养老机构设立许可证》或《营业执照》等有关证照被主管部门注销、吊销、撤销或过期失效的;  

  (五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障经办机构开展必要监督检查的;

  (六)其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

   第二十五条  医疗保障经办机构应加强对定点护理服务机构执行护理保险政策法规、履行服务协议情况的管理和监督,建立费用审核、日常稽查、考核管理、信用等级评审等制度,拓宽监督途径,创新监管方式,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并严肃查处。

  第二十六条  医疗保障经办机构要加强医保社会治理体系和治理能力建设,建立和完善对定点护理服务机构的考核评估和信用评价体系,鼓励社会监督,加强与卫生健康、民政、市场监督管理等部门的沟通协调,建立信息共享机制,形成监管合力,严厉打击欺诈骗取护理保险资金行为,进一步规范和完善信息披露制度,依法将严重违约的定点护理服务机构记入社会诚信体系,并向社会公布。

  第二十七条  医疗保障经办机构根据定点护理服务机构违规违约情况,采取约谈、限期整改、通报批评、拒付或追回违规违约费用、暂停护理保险业务、终止或解除服务协议等措施对其进行处理。对涉嫌违反法律法规的,在追究违约责任的同时,应提请医疗保障行政部门按规定进行行政处罚,或移送相关行政部门、公安机关等部门处理。

  第二十八条  医疗保障行政部门要加强行政监督,通过调查、抽查等多种方式对医疗保障经办机构和定点护理服务机构执行医疗保障政策法规、履行服务协议等情况,进行监督检查,依法依规严厉查处各种违法违规行为。

  第二十九条  本办法自2020年1月1日起实施,有效期至2022年12月31日,《关于长期护理保险“失智专区”协议管理有关问题的通知》(青医保规〔2019〕1号)同时废止。在本办法实施前已承担专护业务的定点护理服务机构,其定点资格继续有效,但应当符合本办法规定人员配备、床位设置等条件,并遵守相关规定。

  本办法实施后,前期文件规定与本办法不一致的,按本办法执行。

  附件:青岛市长期护理保险定点护理服务机构诚信承诺书

        关于印发《青岛市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法》的通知(青医保规〔2019〕10号)政策解读 

          关于印发《青岛市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法》的通知(青医保规〔2019〕10号)政策问答