关于基本医疗保险基金先行支付有关问题的通知

发文字号:青医保规〔2019〕11号     发布日期:2019-11-29     来源:青岛市医疗保障局

QDCR-2019-0320011

各区、市医疗保障局,机关各处室、市医保中心,各有关单位:

  为依法做好基本医疗保险基金先行支付工作,根据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称社会保险法)、《社会保险基金先行支付暂行办法》(人力资源和社会保障部令第15号)等规定,现就基本医疗保险基金先行支付有关问题通知如下:

  一、基本医疗保险基金先行支付受理条件

  参加本市社会医疗保险且按规定正常享受统筹待遇的参保人(以下简称参保人),由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人可以向医疗保障经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付应当由第三人承担的医疗费用。

  基本医疗保险基金先行支付申请应当由参保人或其近亲属书面提出。

  二、申请基本医疗保险基金先行支付应提供的材料

  参保人或其近亲属申请基本医疗保险基金先行支付,应当提供以下材料:

  (一)基本医疗保险基金先行支付申请表。

  (二)参保人身份证、社会保障卡原件及复印件。申请人为参保人近亲属的,应同时提交本人身份证、社会保障卡原件及复印件以及有效的近亲属关系证明;参保人已经死亡的,应同时提供参保人死亡证明等有效证明材料。

  (三)病历文书、医疗费用票据等材料。主要包括:门急诊病历、住院病历复印件(含病案首页、出院小结、入院记录、医嘱单、相关检验检查报告单、手术麻醉记录等)、医疗费原始有效票据及明细汇总清单等。

  (四)人民法院或者有关部门出具的可以证明第三人无法支付或不予支付医疗费用的相关法律文书。

  刑事、治安和交通肇事逃逸未破获案件无法确定第三人的,应自案件发生6个月后申请,并同时提交公安机关出具的《案件受理回执单》、案件责任认定及侦破情况的证明材料或《道路交通事故责任认定书》、第三人肇事逃逸和案件侦破情况等证明材料。

  (五)个人已经获得部分赔偿和救助的,需同时提供获得赔偿或救助情况的证明材料和结算单据。

  (六)审核需要的其他材料。

  三、基本医疗保险基金先行支付流程

  (一)申请人提出书面申请

  基本医疗保险基金先行支付,按照参保区划实行分级管理。市南、市北、李沧区参保人或其近亲属向市医疗保障经办机构提出申请;崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区以及胶州、莱西、平度市参保人或其近亲属向参保所在区(市)医疗保障经办机构提出申请。

  (二)医疗保障经办机构受理与核实

  医疗保障经办机构对参保人或其近亲属提交的先行支付申请材料进行审核,材料齐全并符合先行支付条件的,出具书面接收材料清单;材料不齐全的,一次性书面告知需要补正的全部内容。不符合先行支付条件的,在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定,并书面通知申请人。

  根据工作需要,医疗保障经办机构可以对有关伤害事实、医疗费用发生情况、第三人赔偿情况等进行调查核实。

  (三)医疗保障经办机构审核医疗费用,确定先行支付金额。

  (四)参保人或其近亲属到医疗保障经办机构窗口领取材料和报销费用。

  四、其他有关规定

  (一)医疗保障经办机构按照我市基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用;全民补充医疗保险资金不予先行支付相关待遇。

  (二)机动车道路交通事故受害人,应当先由第三者责任强制保险、第三者责任商业保险赔偿和青岛市道路交通事故社会救助基金垫付后,再申请基本医疗保险基金先行支付。参保人已经获得赔偿或救助部分的医疗费用,基本医疗保险基金不再支付。

  (三)经人民法院判决、裁定后,第三人承担部分责任的,按责任比例计算基本医疗保险基金先行支付额。

  (四)基本医疗保险基金先行支付后,医疗保障经办机构有权向第三人追偿。参保人已经从第三人处获得医疗费用的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金,医疗保障经办机构不再向第三人追偿。参保人拒不退还的,医疗保障经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。参保人隐瞒已经从第三人处获得医疗费用,向医疗保障经办机构申请并获得基本医疗保险基金先行支付的,按照社会保险法第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定处理;触犯刑法的,依法追究刑事责任。

  (五)本通知未尽事宜,按照《社会保险基金先行支付暂行办法》(人社部令第15号)有关规定执行。

  五、本通知自2020年1月1日起执行,有效期至2024年12月31日。

  附件:1.青岛市基本医疗保险基金先行支付申请表 

          2.青岛市基本医疗保险基金不予先行支付告知书 

青岛市医疗保障局

  2019年11月29日

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