关于印发《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》的通知

发文字号:青医保规〔2019〕12 号     发布日期:2019-12-31     来源:青岛市医疗保障局

QDCR-2019-0320012

各区、市医疗保障局,机关各处室、医保中心,各定点医疗机构:

  现将《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

  青岛市医疗保障局

  2019年12月31日

青岛市社会医疗保险服务医师管理办法

第一章   总 则

  第一条 为加强社会医疗保险服务管理,规范定点医疗机构执业医师医疗保险服务行为,切实保障参保人的合法权益,构建诚信和谐的医、患、保三方关系,根据《中华人民共和国执业医师法》、《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)、《青岛市社会医疗保险定点医疗机构协议管理办法》(青医保规〔2019〕5号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称社会医疗保险服务医师(以下简称医保医师),是指纳入医疗保障统一管理,在定点医疗机构为参保人提供医疗服务的依法注册的执业医师、执业助理医师。

  第三条 市、区(市)医疗保障行政部门负责全市医保医师管理工作的指导和监督。

  市医疗保障经办机构负责指导全市医保医师具体管理工作,并具体承办市南区、市北区、李沧区医保医师管理工作。其他区(市)医疗保障经办机构具体承办本辖区内医保医师管理工作。

 第二章 工作职责

  第四条 医保医师应熟悉并遵守社会医疗保险政策及管理规定,严格执行各项医疗工作制度,自觉遵守社会医疗保险定点医疗机构服务协议有关约定,履行以下职责:

  (一)在收治参保人时进行身份和证件识别;

  (二)严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准;

  (三)坚持因病施治原则,合理检查,合理治疗,合理用药,为参保人提供优质、安全的医疗服务;

  (四)规范书写医疗文书,确保医疗记录客观、真实、准确、及时、完整;

  (五)严格掌握入、出院标准,不得推诿、拒收参保人;

  (六)坚持首诊负责制并积极落实分级诊疗制度;

  (七)向参保人正确宣传医疗保险政策和管理规定,切实履行告知义务;

  (八)其他按规定应承担的职责。

第三章 信息管理

  第五条 医疗保障经办机构对医保医师实行信息管理。定点医疗机构未经医保医师发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付(急诊、抢救除外)。

  第六条 定点医疗机构应当按要求将在本机构执业且执业资格证在有效期内的医师基本信息及证件信息,上传至市医保医师管理系统和国家医疗保障信息业务编码数据库,纳入医疗保障经办机构统一管理。

  第七条 定点医疗机构应加强医保医师信息动态管理,医保医师信息发生变化的,应自确定变更之日起7个工作日内上传。

  医保医师出现被卫生行政部门暂停执业、注销、吊销执业证书等情形的,其所在定点医疗机构应在7个工作日内报所属医疗保障经办机构,停止其医疗费用支付。

第四章 管理与考核

  第八条 定点医疗机构负责本单位医保医师的内部管理工作,承担对医保医师的医疗保险政策业务培训和内部考核等职责。

  第九条 医疗保障经办机构应加强对定点医疗机构信息上传情况和管理情况的监督,将其纳入对定点医疗机构的年度考核。

  第十条 医疗保障经办机构建立医保医师考核制度,通过日常管理、网络监控、专项检查、费用审核、受理投诉举报等途径,按照《青岛市社会医疗保险医保医师考核标准》(见附件),对医保医师执行医保政策、履行医保服务协议以及医保服务质量等情况进行全面考核。

  第十一条 医保医师考核为自然年度,实行年度积分制。每名医保医师每年度初始分为100分,一个年度内,根据考核情况,扣减相应分数,并给予以下处理:

  累计扣分达到30-50分的,暂停医保医师服务6个月;累计扣分超过50分的,暂停医疗保险服务1年。被处理的医保医师,年度内处理结束的,已扣分数年度内仍然有效;处理期限跨年度的,处理结束后执行下一年度的初始分数。医保医师在本市定点医疗机构范围内变更执业地点的,年度内违规扣分累积计算。

  第十二条 医保医师被暂停医保服务,期满恢复后3个月内,被再次暂停服务的,暂停服务期限在规定之外延长3个月,最长不超过12个月。

  第十三条 对医保医师的扣分和处理结果,医疗保障经办机构应书面通知定点医疗机构,并在青岛市医疗保障局官方网站予以公布。

  第十四条 医疗保障经办机构应建立医保医师诚信档案,将医保医师的考核、奖励和处理等情况记入诚信档案。

  第十五条 医保医师考核情况与定点医疗机构年度考核和评先评优工作挂钩。按本办法规定,定点医疗机构被扣分处理的医保医师达到本机构医保医师总数2%及以上的(医保医师总人数在100人及以下,扣分人数超过1人的),取消本年度评先评优资格。

  第十六条 医保医师违反执业医师管理规定的,移送同级卫生行政部门处理;违反医保政策骗取医保待遇的,除追回骗取基金外,由同级医疗保障行政部门依法予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五章 附  则

  第十七条 在街道(镇)卫生院或社区卫生服务中心一体化管理的村卫生室执业且持有《乡村医生执业证书》《执业(助理)医师证》或《乡村全科执业助理医师证》的乡村医生,按本办法有关规定办理信息上传确认,纳入医保医师管理范围。

  第十八条 为参保人提供医疗保障服务的医学技术人员、药剂人员、护理人员等医务工作者,根据医保管理需要,参照本办法进行管理。

  第十九条 本办法自2020年2月1日起施行,有效期至2022年12月31日。

  附件:青岛市社会医疗保险服务医师考核标准

  附件

青岛市社会医疗保险服务医师考核标准

  一、出现下列情形一次扣100分

  1.为参保人提供虚假医疗证明材料办理医保业务或通过虚假住院,或伪造篡改医疗文书、串通他人虚开门诊、住院票据等方式,套取和骗取医疗保险基金的;

  2.将非参保人的医疗费用纳入医保支付范围,或者通过串换药品、医疗服务项目等手段将非医保支付范围的医疗费用纳入医保支付的;

  3.故意曲解医疗保险政策和业务管理规定,挑唆参保人上访,造成恶劣影响的;

  4.以医谋私,获取非法利益,严重侵害参保人员利益的;

  5.不配合检查、阻挠调查、隐瞒藏匿相关材料的。

  二、出现下列情形一次扣20分

  1.超出执业范围、执业地点收治参保人的;

  2.将明显达不到住院标准的参保人收住院的;

  3.将本人执业医师证书挂靠、转借其他定点机构使用,而实际未在该定点机构执业的;

  4.有搭车开药、搭车检查等违规行为的;

  5.挂床、叠床住院的;

  6.拒绝、推诿收治参保人,或以各种借口使参保人人为提前或延迟出院的;

  7.违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人提供过度或无关的检查、治疗的;

  8.不严格执行医保外购、外诊管理规定,未履行医保报销告知义务,将外购外诊费用由参保人负担的;

  9.将应纳入住院结算的费用让参保人门诊交费的。

  三、出现下列情形一次扣10分

  1、违反规定,为非医保医师签名开具医保处方、检查检验的;

  2.存在分解收费、超量开药、重复检查、滥检查等行为的;

  3.分解住院的;

  4.对参保人的日常生活能力评分与实际情况明显不符的;

  5.医疗服务态度差,对医保政策解释不准确等情况导致参保人员投诉的;

  6.将医疗保险支付范围内药品和诊疗费用转嫁给参保人负担或将应由参保人负担的费用纳入医保支付范围的;

  7.将住院、门诊大病、门诊统筹等医保结算指标违规分解到每个参保人使用,造成的对参保人医疗不足、服务不到位或不合理施治的。

  四、出现下列情形一次扣5分

  1.医疗文书字迹潦草不清、随意涂改医嘱、处方等医疗文书的;

  2.医疗文书记录不及时、不完整、不规范的;医疗文书与实际诊治或收费不相符的;

  3.未按检查审核要求及时提供病历及相关检查资料的;

  4.主管的参保人不在床或无有效证件造成人证难以核对的;

  5.对参保人按医嘱使用的药品、材料、检查等费用未按规定上传的;

  6.不符合项目收费内涵、超过规定治疗期、超药品说明书或者超医保支付限定范围给予纳入医保统筹的;

  7.违反医疗保险出院带药、门诊大病带药、各种检查限量管理规定的;

  8.为门诊大病参保人开具病种外药品或诊疗项目,未履行医保不予报销告知义务。不严格执行参保人知情同意制度,使用门诊大病审批病种外及医保“三个目录”外及部分自负药品、材料或检查治疗项目等,未签订特需医疗服务协议书,或协议内容不准确、不完整的;

  9.承办长期医疗护理业务,未按规定巡诊,或巡诊记录与实际情况和病历记录不符合的;

  10.家庭医生未在分管参保人的《日常生活能力评定量表》和病历上签字的。

  五、其他违反社会医疗保险政策及管理规定的行为视情节轻重参照上述情形适当扣分。

  关于印发《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》的通知 (青医保规〔2019〕12号)政策解读 

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