关于印发《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核办法》的通知

发文字号:青医保规〔2020〕2号     发布日期:2020-02-28     来源:青岛市医疗保障局

QDCR-2020-0320002

各区、市医疗保障局,各医保社区定点医疗机构:

   现将《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

      青岛市医疗保障局

  2020年2月28日

  (此件公开发布)

青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核办法

  第一条  为加强社区定点医疗机构服务与管理,提高医疗保险监管水平,建立科学诚信的医疗保障服务体系,切实维护参保人的医疗保障权益,根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)及有关配套文件规定,制定本办法。

  第二条  本办法适用于青岛市社区定点医疗机构履行协议的考核管理工作。

  第三条  市、(区)市医疗保障行政部门负责对社区定点医疗机构履行协议考核工作进行指导和监督。

  医疗保障经办机构(以下称医保经办机构)负责对社区定点医疗机构进行履行协议考核评定工作。市医保经办机构具体承办市南区、市北区、李沧区社区定点医疗机构考核评定工作;崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市医保经办机构分别负责本辖区内社区定点医疗机构考核评定工作。

  第四条  社区定点医疗机构履行协议考核按年度进行。主要考核行为规范、服务质量、费用结算管理等情况。考核内容主要依据定点机构日常管理、业务开展及管理绩效等情况确定。其中,业务开展及管理绩效情况重点参考门诊统筹签约量、门诊大病签约人数、包干指标使用情况等。

  第五条  社区定点医疗机构履行协议考核主要采取普遍检查、重点检查、随机抽查、网络监控等方式。

  第六条  年度考核基础分为100分,考核时,按照《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核标准》(附件)据实扣分。

  第七条  履行协议年度考核结果与社区定点医疗机构服务协议续签、门诊统筹包干总额结余奖励等挂钩,纳入医疗保障信用体系管理。依据年度考核结果,将社区定点医疗机构划分A、B、C三个等级。

  (一)考核得分在90分及以上的,评为A级单位。

  (二)考核得分在60-89分(含60分)之间的,评为B级单位。

  (三)考核得分在60分以下的,评为C级单位。

  第八条  当年度新增以及因改建、扩建等原因业务开展不足9个月的社区定点医疗机构,不参与考核。

  第九条  在考核年度内,社区定点医疗机构受到暂停业务处理的,或出现违反职业道德、社会公德和公序良俗等情形造成恶劣社会影响的,或存在造假、骗保等其他严重违规违法行为的,实行一票否决,当年度不得被评为A级单位。

  第十条  被评为C级单位的,限期1个月整改,整改期间暂停医疗保险结算、暂停新增业务。整改到位并通过医保经办机构验收的,恢复医疗保险结算;整改不到位的,不再续签协议或解除服务协议。

  第十一条  社区定点医疗机构对履行协议年度考核结果有异议的,应在考核结果送达后5个工作日内申请复核。逾期不申请的,不再受理。

  第十二条  本办法涉及考核内容及标准列入社区定点医疗机构服务协议。

  第十三条  本办法自2020年4月1日起实施,有效期至2023年3月31日。

  附件:青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核标准

  《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核办法》(青医保规〔2020〕2号)政策解读 

  《青岛市社会医疗保险社区定点医疗机构履行协议考核办法》(青医保规〔2020〕2号)政策问答