关于印发《青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法》的通知

发文字号:青医保规〔2020〕1号     发布日期:2020-02-28     来源:青岛市医疗保障局

QDCR-2020-0320001

各区、市医疗保障局、民政局、卫生健康局:

  现将《青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

  青岛市医疗保障局      青岛市民政局      青岛市卫生健康委员会

    2020年2月27日

青岛市失能失智人员照护需求等级评估实施办法

  为保障我市长期护理保险制度顺利实施,推进养老服务业健康发展,逐步建立科学合理、公平公正的社会化评估机制,根据国家、省、市关于长期护理保险(简称护理保险)和养老服务有关规定制定本办法。

  一、评估对象

  (一)因年老、疾病、伤残等原因生活不能自理已达或预期达六个月以上,申请护理保险待遇的失能失智长期护理保险参保人。

  (二)申请入住养老机构或签约家庭养老床位运营补贴的失能失智养老服务对象。

  (三)其他入住医疗护理机构,需要护理服务的60周岁及以上老年人。

  二、评估机构

  在我市专业评估机构建立之前,申请护理保险待遇人员的评估工作,由医疗保障部门通过政府公开招标采购中标开展社商合作的商业保险公司承担;申请养老服务待遇人员的评估工作,由民政部门采取政府购买服务的方式委托评估机构承担;其他入住医疗护理机构,需要护理服务的60周岁及以上老年人的评估工作,由卫生健康部门确定的评估机构承担。上述评估机构作出的评估结果可按规定在部门间共享。

  参与招标采购的评估机构应为具备评估能力的依法独立登记的企事业单位或社会组织,按要求配备评估师、评估员和必要的指导专家。其中,评估师负责评估工作及组织管理,评估员在评估师的指导下具体开展评估工作。

  三、评估内容、标准和等级

  (一)评估内容和标准

  评估内容包括“日常生活活动”“精神状态”“感知觉与沟通”、“社会参与”“疾病状况”“特殊医疗护理需求”“营养状况”“家庭经济情况”“生活环境状况”等,具体内容及标准见《青岛市失能人员照护需求等级评估表》(附件1)、《青岛市失智人员照护需求等级评估表》(附件2);评估内容和标准根据实际管理需要和业务特点适时调整。

  (二)评估等级

  失能人员评估等级分为O级、一级、二级、三级、四级、五级等6个级别,失智人员评估等级分为轻度、中度、重度3个级别。

  四、评估程序

  (一)申请与受理

  申请人需填写《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》(附件3)。定点护理服务机构对申请护理保险待遇的人员按规定进行初步筛查,对符合条件的,应向医疗保障部门确定的评估机构提交评估申请。对初筛结果有异议的,可直接向评估机构提出评估申请。申请养老服务待遇的人员,应向民政部门确定的评估机构提出评估申请;其他申请护理服务的人员,应向卫生健康部门确定的评估机构提出评估申请。

  (二) 评估实施

    1.首次评估

  首次评估分为现场评估和综合评估两个阶段。评估机构应自受理申请之日起,在20个工作日内完成两个阶段的评估工作,并作出评估结论。

  (1)现场评估。由2名评估人员实施,其中至少1人须具备医疗、护理、康复或社工专业背景。对护理保险待遇申请人的评估,评估机构必须派员登门实施;对养老服务待遇申请人的评估,可由评估机构派员登门实施,也可由监护人陪同到评估机构实施。

  评估人员应提前通知评估对象或家属准备好病历等资料,评估时监护人应在现场。评估人员按规定评估,进行视频录像,如实记录情况,填写相关表格。信息提供者和评估人员应在相关表格签名。

  (2)综合评估。由评估师和至少2名评估人员,对现场评估案例逐一进行审核讨论,确定评估结果。对有望康复或降低评估等级的评估对象,应确定评估有效期,有效期一般为3-6个月,最长不超过12个月。评估材料(含录像)由评估机构妥善保管,以备后续评估、争议处理或监督检查时使用。

  2.后续评估

  评估有效期满需继续享受待遇的,或已确定评估等级因病情变化等因素导致照护需求发生变化的,可申请后续评估。后续评估的程序与首次评估相同。

  3.评估结果告知

  评估机构应在作出评估结论2个工作日内,将评估结果通过有关信息系统、手机短信等方式告知申请人。

  (三)争议处理

  申请人对评估结果有异议的,可自收到评估结果之日起5个工作日内向原评估机构提出复核申请。评估机构应在接到复核申请之日起10个工作日内,安排评估人员复核,并作出复核结论。复核时,参加第一次评估的人员应当回避。

  申请人对复核结论有异议的,应在收到复核结论之日起5个工作日内提出复审申请。市南、市北、李沧区的护理保险待遇申请人向市医疗保障经办机构提出复审申请,其他区(市)护理保险待遇申请人向所在区(市)医疗保障经办机构提出复审申请;养老服务待遇申请人向区(市)民政部门提出复审申请。负责复审的部门应在受理之日起20个工作日内组织专家进行复审,作出复审结论。复审结果为最终结论。

  申请人在接到评估结果5个工作日后提出异议的,相关机构、部门不再受理复核、复审申请。

  五、评估结果使用

  各有关部门、单位、申请人根据以下规定使用评估结果,落实或享受相关政策待遇:

  (一)待遇申请人评估等级为三、四、五级或重度失智的可按规定享受护理保险待遇,评估等级为一、二级或轻、中度失智的可以按规定纳入延缓失能失智项目管理。

  (二)享受政府运营补助的养老机构,对待遇申请人评估等级为一、二、三、四、五级或轻、中、重度失智的,可按规定申请政府运营补助。

  (三)医疗护理机构根据评估结果,为入住本机构的老年人提供护理服务。

  六、管理与监督

  (一)评估工作主管部门应加强对评估工作及评估机构的监督管理,与评估机构签订相关合同,受理投诉举报,处理违规行为,对因违规等各种原因已不具备评估条件的机构,解除与其签订的相关合同。

  (二)评估机构应加强评估工作管理,制定管理制度,明确工作流程,加强业务培训,严格按规定实施评估,确保评估质量,接受有关部门监管。评估机构应当组织本机构评估人员参加照护需求等级评估专门培训。鼓励评估机构开发评估软件系统,实现科学、精准评估。

  (三)评估工作主管部门根据业务职能逐步建立完善照护需求等级评估信息管理系统和统一的信息管理平台,实现信息共享。

  七、其他

  (一)本办法由市医保局、市民政局、市卫生健康委根据各自职能负责解释。

  (二)本办法自2020年4月1日起施行,有效期至2023年3月31日。

  附件:1.青岛市失能人员照护需求等级评估表

        2.青岛市失智人员照护需求等级评估表

        3.青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表

       

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