关于做好青岛市长期护理保险经办服务管理工作的通知

发文字号:青医保规〔2020〕3号     发布日期:2020-02-28     来源:青岛市医疗保障局

QDCR-2020-0320003

各区、市医疗保障局、财政局,各定点护理服务机构:

  为贯彻落实国家、省、市长期护理保险(以下简称护理保险)有关规定,进一步做好青岛市护理保险经办服务管理工作,确保制度稳健运行,现就有关问题通知如下:

  一、护理保险待遇资格

  (一)参加职工社会医疗保险的参保人,应同步参加职工护理保险;参加居民社会医疗保险的参保人,应同步参加居民护理保险。参加护理保险且享受医疗保险统筹待遇的参保人,经评估符合条件的,可按规定享受护理保险待遇。

  (二)参保人医疗保险中断缴费的,中断缴费期间和等待期内不享受护理保险待遇。参保人补缴医疗保险费的,自享受医疗保险统筹待遇之月起享受护理保险待遇。参保人医疗保险统筹待遇享受类别发生变化的,按不同待遇享受类别时间段分段享受护理保险待遇。

  (三)参保职工补缴医疗保险费的,应在补记医疗保险个人账户时,补扣应从个人账户代扣的护理保险资金。

  (四)护理保险年度执行社会医疗保险年度有关规定。

  (五)参保人享受专护、院护、家护、长期照护、日间照护、短期照护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇;参保人享受巡护待遇期间,不得同时享受住院、异地医疗、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。

   二、 护理保险待遇申请

  参保人申请护理保险待遇,应进行照护需求等级评估。

   (一)评估申请

  参保人或家属应携带社保卡、病历资料向定点护理服务机构(以下简称定点护理机构)提出申请,并填写《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》。其中,失智人员病历资料应包含医保定点医疗机构专业医生出具的疾病诊断资料和医保办盖章的《中文简易智能精神状态检查量表(MMSE量表)》。医保定点医疗机构应为二级甲等及以上综合医院或二、三级精神专科医院,其中,市南区、市北区、李沧区、崂山区应为三级综合医院或三级精神专科医院;医生应为神经内科、心理科、精神科专业医生。

  (二)机构初筛

  定点护理机构接到申请后,应认真核对参保人身份,及时安排医护人员进行初步筛查。对失能人员,按照《日常生活能力评定量表(ADL量表)》(附件1)进行筛查;对失智人员,根据医院出具的《MMSE量表》进行筛查。对失能人员无病历资料的,应安排医保医师参与筛查并出具《医保医师意见书》(附件2)。对失能人员《ADL量表》评分小于或等于60分的(85岁及以上的小于或等于65分的),失智人员《MMSE量表》评分小于或等于9分的,在收到申请之日起3个工作日内,将评分情况和申请信息上传信息系统;参保人或家属对定点护理机构筛查结果有异议的,可直接向评估机构提出评估申请。

  (三)照护需求等级评估

  评估机构接到申请后,应及时完成评估,做出评估结论,出具评估结果。评估结果应明确评估等级和有效期。评估结果及可享受的护理保险服务形式通过信息系统、手机短信等方式反馈定点护理机构和参保人或家属。

  三、护理服务形式及申办条件

  (一)失能人员护理服务形式及办理条件

  评估等级为三、四、五级的失能人员,可按下列规定申请专护、院护、家护或巡护服务。

  1.申请专护服务的,评估等级应为五级,近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元,且符合以下条件之一:

  (1)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)的;

  (2)因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的;

  (3)其他经医疗保障经办机构认定符合专护条件的。

     2.申请院护、家护服务的,评估等级应为三、四、五级,近24个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过5000元或近12个月内医疗保险统筹金和护理保险资金支付额超过3000元,且符合以下条件之一:

  (1)有以下慢性疾病或情况:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病等影响持物和行走、植物人、恶病质;

  (2)需长期保留胃管、尿管等各种管道;

  (3)骨折长期不愈合,合并慢性重病;

  (4)各种原因导致长期昏迷、全身瘫痪或截瘫;

  (5)其他经医疗保障经办机构认定符合条件的。

  3.一档、二档缴费成年居民长期照护需求等级评估为五级的失能人员,符合下列条件之一的可按规定申请院护服务:

  (1)因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管)的;

  (2)因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级的;

   4.申请巡护服务的,评估等级应为三、四、五级。

  (二)失智人员护理服务形式及办理条件

   经评估为重度失智的参保职工可按规定申请长期照护、日间照护或短期照护,参保居民可按规定申请长期照护、短期照护服务。

  (三)参保人参保类别发生变化且需变更护理服务形式的,应按规定重新核定。

  四、照护服务要求

  定点护理机构应根据参保人疾病状况、评估等级和实际需求,为参保人提供及时连续的健康管理和维持性治疗、长期护理、生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等整合式照护服务。

  (一)联网登记

  定点护理机构应及时为符合条件的参保人办理联网登记,开展照护服务。自登记之日起,参保人按规定享受护理保险待遇。

  联网登记之前发生的费用,护理保险资金不予支付。

   (二)照护服务管理

  1.定点护理机构应加强在床人员管理,建立建床、撤床登记簿和在床人员一览表。

  2.专护按照住院管理有关规定提供医疗护理服务,院护、长期照护、短期照护、日间照护、家护、巡护按照社区卫生管理有关规定提供医疗护理服务,生活照料、功能维护(康复训练)、安宁疗护等其他照护服务按有关规定和要求执行。

  3.医师对每位家护、巡护参保人每月至少巡诊1次,护士每周至少巡诊1次;在乡村地区的街道(镇)社区卫生服务中心、卫生院和一体化村卫生室办理巡护的,医生、护士每月上门巡诊不少于5次。对病情变化的,应及时巡诊或协助转诊。定点护理机构应根据参保人实际需求按照照护服务项目提供服务,对于参保人需要但无法满足的照护服务,应通过与其他服务机构合作等方式提供。医师、护士、护理员、社工及康复人员等照护人员上门服务时,应按规定使用护理保险移动终端APP,如实上传服务时长及服务内容,服务结束后应由参保人或其家属确认。

  4.定点护理机构应当根据参保人实际需求,制定照护计划并监督计划落实。为院护、长期照护、短期照护、日间照护、家护、巡护参保人建立门诊病历,为专护参保人建立住院病历,及时记录照护服务内容,集中保管参保人在床期间病历、照护计划、照护记录单等资料。办理结算后,应将《青岛市失能失智人员照护需求等级评估申请表》、《ADL量表》、《MMSE量表》复印件、病历、检查检验报告、照护计划、照护记录单等材料一并归档保存,保存期不少于2年。

  5.定点护理机构应规范使用药品、耗材、服务项目,优先使用基本药物、常规耗材和服务项目;确需使用范围外药品、耗材和服务项目的,应经参保人或家属签字同意;提供特需照护服务或超过居家照护规定服务时长的,应征得参保人或家属同意并签字确认。应加强药品耗材发放管理,建立登记制度,向家护、巡护参保人发放口服药品和耗材的,应填写《药品耗材发放记录单》,由参保人或家属签字确认。

  6.医保医师、执业护士可按规定为纳入本机构连锁化管理的定点护理机构及其小型照护机构的参保人提供服务。

  7.市南、市北、李沧三区定点护理机构家护、巡护服务半径不超过4公里。其他区市可根据实际情况适当调整。

  五、结算管理要求

  (一)定点护理机构与参保人结算

    参保职工发生的基本生活照料费用和与基本生活密切相关的医疗护理费用,参保居民发生的医疗护理费用,由护理保险资金按规定支付。

  1.专护、院护、失智专区结算

  参保人办理专护、院护、失智专区期间,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用,按规定比例进行结算。参保职工发生的基本生活照料等相关费用,根据评估等级、月度限额标准、实际床日和收费情况据实结算,超过月度限额标准部分由个人自负。评估等级为三、四、五级的,月度限额标准(含个人自负部分,下同)分别为660元/月(22元/天)、1050元/月(35元/天)和1500元/月(50元/天);重度失智参保职工发生的基本生活照料等相关费用,对应评估等级五级标准结算,月度限额标准为1500元/月(50元/天),日间照护为750元/月(25元/天)。入住承担院护业务的定点护理服务机构并享受巡护待遇的参保职工发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理相关费用,按规定比例进行结算,发生的基本生活照料等相关费用按照院护有关规定结算。

  2.家护、巡护结算

  参保职工办理家护、巡护期间,发生的符合《青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围》(见附件3)统筹使用包项目(简称统筹包)的相关费用,由护理保险资金按规定支付;发生的符合个人使用包项目(简称个人包)的相关费用,根据评估等级、服务时间、小时结算标准据实结算。超出支付范围、规定服务时间或小时结算标准的费用由个人自负。参保职工评估等级为三、四、五级的,每周可享受3、5、7个小时的基本照护服务待遇。

  参保居民办理巡护,发生的符合基本医疗保险“三个目录”支付范围的医疗护理费用由护理保险资金按规定支付。

    (二)医疗保障经办机构与定点护理机构结算

  1.医疗保障经办机构与定点护理服务机构结算时,对参保职工专护、院护及失智专区医疗护理费、家护及巡护统筹包费用以及参保居民医疗护理费实行“定额包干,超支不补” 的结算管理办法。根据护理服务形式、定点护理服务机构资质与服务能力,分别确定包干标准。对专护、院护、失智专区、家护费用实行床日包干管理,对巡护费用实行年度包干管理。市南、市北、李沧、崂山、城阳、西海岸新区、即墨七区包干额度按下列标准执行。专护:三级医院210元/天,二级医院180元/天,其中,气管切开病人300元/天;院护、长期照护、短期照护:65元/天;家护、日间照护:50元/天;巡护:参保职工3500元/年,一档缴费成年居民、少年儿童、大学生3000元/年,二档缴费成年居民2500元/年。其中,家护结算标准与护理机构护理服务实际完成情况挂钩,每月结算时,护理机构实际结算病人,每月护士人均服务次数达到4次的,按包干标准100%执行;每月护士人均服务次数少于4次的,按包干标准80%执行。专护包干额度是指医疗护理费用总额(超标准床位费除外,离休人员床位费标准按相关规定执行),其他护理服务形式包干额度是指统筹范围内费用总额。定点护理服务机构应根据参保人病情合理统筹使用包干费用,不得将包干标准分解到参保人个人,不得限制基本医疗护理需求,不得推诿参保人。

  2.医疗保障经办机构对参保职工专护、院护、失智专区基本生活照料等相关费用,根据当期结算人数、评估等级、月度限额标准、实际照护床日和收费情况据实拨付;对参保职工家护、巡护个人包相关费用,根据当期结算人数、评估等级、规定服务时间、结算床日、照护服务情况和收费情况据实拨付;对超过限额标准部分,护理保险资金不予支付。

  3.承担专护业务但不承担院护业务的定点护理机构,对不符合专护条件但仍符合院护条件的参保人,应按院护登记并结算。

   (三)结算管理要求

  1.定点护理服务机构应每3个月与参保人办理中途结算,因病情变化或其他原因结束护理服务的应及时结算。家护、巡护结算时,小时结算标准按50元/小时执行(含个人自负部分),不足半小时的以半小时计算(25元/半小时)。应及时上传护理保险费用明细,按照实际发生费用与其结算,按规定收取应由个人自负的费用,开具符合规定的票据并打印《青岛市长期护理保险结算单》,由参保人或家属签字确认。医疗保险个人账户可支付护理保险个人自负部分。参保职工由非定点护理服务机构提供照护服务发生的照护费用,护理保险资金按规定不予支付。

  2.参保人在床期间,在本市定点医院发生的急诊医疗费,急诊留观时间不足24小时的,经定点护理服务机构审核同意,相关医疗费用可按规定纳入护理保险结算;急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的,按照基本医疗保险有关规定结算。

  3.定点护理服务机构不得伪造服务项目、虚报服务时间,骗取护理保险资金,增加参保人负担;不得将床位费(专护除外)、伙食费、特需服务费等应由参保人自负的范围外费用纳入护理保险资金支付。

  4.定点护理服务机构应于每月10日前,将上月与参保人结算的护理保险费用结算单及汇总表报送区(市)医疗保障经办机构。医疗保障经办机构对报送的月结算材料进行审核,根据实际结算床日、包干额度、月度限额标准、服务时间和扣罚违规金额等计算护理保险资金实际拨付金额,经财务审核后,于当月月底前通过网上银行予以拨付。

  六、基础管理

  (一)定点护理机构应安排专人负责护理保险业务管理工作。及时将执业医师、执业护士、护理员、社工人员、康复人员等人员信息上传医保信息系统,上述人员应按规定取得国家职业资格或参加专业培训,具备相应工作能力。人员流动、岗位变动或执业资格发生变化的,应及时办理信息变更手续。

  (二)定点护理机构应根据管理和服务能力,合理安排和承接护理保险业务,确保服务质量。人员、设施设备等应与服务数量和质量相匹配。医保医师同期管理本机构和纳入连锁化管理的定点护理机构、小型照护机构家护人数,不承担门诊统筹业务的不超过60人,承担门诊统筹业务的不超过30人;每位护士同期管理家护人数不得超过30人。

  (三)定点护理机构应规范护理服务收费管理,在本机构显要位置公示各项服务项目内容、收费标准或价格等。

  (四)医疗保障经办机构应对在床参保人和定点护理机构进行日常检查,及时受理投诉举报。对定点护理机构违反规定和服务协议发生的费用,经查实后按规定予以扣除。

  七、财务管理

  (一)定点护理机构应严格执行国家、省、市社会医疗保险财务管理有关规定。

  (二)定点护理服务机构应在“应收医疗款”下设“长期护理保险医疗费”和“长期护理保险照护服务费”科目。参保人撤床结算时,定点护理服务机构应以医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据记账联和《青岛市长期护理保险结算单》中的医疗费统筹支付额和照护服务费为记账依据,分别在“应收医疗款-“长期护理保险医疗费”“应收医疗款-长期护理保险照护服务费”科目借方核算;收到医疗保障经办机构拨款时,以“青岛市长期护理保险统筹金拨付单”为记账依据,在“应收医疗款-长期护理保险医疗费”“应收医疗款-长期护理保险照护服务费”科目贷方核算。

  (三)定点护理服务机构与参保人结算时,应如实一次性开具医疗护理费/医疗费、在院基本生活照料费/居家照护费收据交参保人或家属,收据内容要详细注明费用总额及项目明细,同时还应列明护理保险统筹支付额和个人自负额。

  八、离休人员有关事宜

  (一)符合条件的离休人员可申请专护、院护、家护、巡护、失智专区服务,并应按规定实施评估。

  (二)离休人员接受专护、院护、家护、巡护、失智专区医疗护理期间,发生的符合规定的医疗护理费先从个人账户金支付,个人账户金不足时由离休人员医疗统筹金支付。专护实际床位费超出普通床位结算标准以上部分,按照离休人员床位结算标准单独结算,不纳入定点护理服务机构床日包干管理。离休人员基本生活照料待遇按照国家有关规定执行。

  九、其他

  (一)护理保险资金实行市级统筹,市级统筹相关事宜按医疗保险有关规定执行。护理保险财政补贴资金由市与区市两级财政按1:1比例负担。职工护理保险资金单独设立财政专户管理,原在职工基本医疗保险财政专户存储的长期护理保险历史结余资金,根据专户存款的存储状态划转护理保险专户。

  (二)本通知自2020年4月1日起施行,有效期至2023年3月31日。

   附件:1.日常生活能力评定量表(ADL量表)

         2.医保医师意见书

         3.青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围

                                                                                                                                                                            青岛市医疗保障局  青岛市财政局

                                                                                                                                                                                                        2020年 2月 28日

              (此件公开发布)

  《关于做好青岛市长期护理保险经办服务管理工作的通知》(青医保规〔2020〕3号)政策解读

    《关于做好青岛市长期护理保险经办服务管理工作的通知》(青医保规〔2020〕3号)政策问答