关于生育保险医疗费结算办法有关问题的通知

发文字号:青人社字〔2012〕205号     发布日期:2019-05-17     来源:青岛市医疗保障局

各区、市人力资源和社会保障局,各生育保险定点服务机构,各有关单位:

  为加强生育保险基金管理,不断提高参保职工待遇水平,优化基金使用效益,现就生育保险医疗费结算办法等有关问题通知如下,请遵照执行。

  一、生育医疗费结算实行分类管理

  根据生育保险特点,对妊娠期检查、分娩、妊娠期及分娩后并发症等不同阶段的生育医疗费采用不同结算方式和结算标准,实行分类管理,具体方式及标准见附件1。

  (一)职工顺产、经阴难产、剖宫产发生的生育保险统筹范围内的医疗费,实行人均定额包干结算方式,个人不负担医疗费。上述分娩方式的结算标准按照医院级别分别确定。其中顺产方式分娩的,采用定额浮动结算标准,具体计算公式见附件2。

  (二)职工妊娠期检查、患妊娠期并发症、产后产褥病症、实行计划生育手术以及计划生育手术并发症发生的生育保险统筹范围内的医疗费,实行限额结算方式,超过限额标准的部分由个人负担。统筹范围内实际医疗费低于限额结算标准的,据实结算。

  (三)职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的,发生的生育保险统筹范围内的医疗费实行按项目据实结算,个人不负担。

  生育医疗费结算标准将根据生育医疗消费水平和生育保险基金收支情况适时调整。

  二、管理要求

  (一)定点服务机构应严格执行生育保险有关规定,加强内部管理,完善生育保险管理措施,规范医疗行为,加大宣传力度,鼓励顺产,减少不合理的剖宫产及滥用抗生素现象的发生,努力为职工创造一个更为安全、健康的生育条件。

  (二)定点服务机构应坚持合理检查、合理治疗、合理收费的原则,严格使用生育保险“三个目录”范围内的药品和诊疗项目和服务设施。其中,使用生育保险统筹范围外药品、诊疗项目或服务设施的,应事先征求患者或其家属意见,并签订《定点医院提供特许医疗服务协议书》,否则患者有权拒付相关项目费用。

  (三)定点服务机构严禁推诿重病、扩大转诊。市内转诊严格执行逐级转诊制度。异地生育或因急诊在我市非生育保险定点服务机构发生的生育医疗费,按规定的结算标准限额结算。

  三、其它

  (一)退休职工及工伤1-4级职工符合生育或实行计划生育手术发生的医疗费,按上述规定执行。

  (二)以下情形发生的医疗费生育保险基金不予支付:

  1、在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术;

  2、治疗各种不孕不育症、性功能障碍等;

  3、新生儿医疗费;

  4、在我市非生育保险定点服务机构生育或实施计划生育手术。

  (三)职工患异位妊娠发生的医疗费,由青岛市城镇职工基本医疗保险基金按照规定支付。

  四、本通知自二〇一三年一月一 日起执行,青劳社【2004】59号文件同时废止。

  附件:1、生育保险医疗费结算方式及结算标准

              2、顺产定额浮动结算标准计算公式

  青岛市人力资源和社会保障局

2012年11月12日

  附件1:生育保险医疗费结算方式及结算标准

        附件2:

顺产定额浮动结算标准计算公式

  顺产定额浮动结算标准=同级别生育保险定点医院顺产结算标准×(1+H)

  H=(S1-S2)×h1+( S3-S4)×h2(其中S1-S2﹥0时,h1=2 ;S1-S2﹤0时,h1=1; S3-S4﹥0时,h2=1; S3-S4﹤0时,h2=0.5)

  H:浮动系数(0~30%)

  S1:生育保险定点医院本年度前三年平均顺产率

  S2:生育保险定点医院上年度前三年平均顺产率

  S3:生育保险定点医院本年度顺产率

  S4:同级别生育保险定点医院本年度顺产率

  h1:顺产率纵向浮动系数

  h2:顺产率横向浮动系数

  顺产率统计范围为每年1-12月份生育保险实际结算的分娩职工人数。其中伴有危重并发症的不计入。