关于实行社会医疗保险基金全市统筹有关问题的通知

发文字号:青人社发〔2017〕29号     发布日期:2019-05-17     来源:青岛市医疗保障局

各区市人力资源社会保障局、财政局,各有关单位:

  根据山东省人力资源社会保障厅和财政厅《关于贯彻落实人社部发〔2017〕36号文件进一步做好居民医疗保险工作的通知》(鲁人社发〔2017〕33号)、《青岛市社会医疗保险办法》(市人民政府令第235号)、青岛市人力资源社会保障局和财政局《关于调整2018年度我市居民社会医疗保险有关政策的通知》(青人社字〔2017〕36号)等文件精神,经市政府同意,决定从2018年度起,对我市职工和居民社会医疗保险基金实行全市统筹。现将有关问题通知如下。

  一、医保基金全市统筹的基本原则

  我市社会医疗保险基金全市统筹工作,遵循社会保险“大数法则”基本规律,按照国家确定的统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”要求,在原六区实行市级统筹的基础上,将即墨区、胶州市、平度市、莱西市(以下简称“一区三市”)社会医疗保险基金纳入全市统筹管理使用,职工医保基金和居民医保基金分别实行全市统收统支。医保基金全市统筹工作坚持医疗保障水平与本市经济发展水平相适应,基金统收统支、强化分级管理,强化收支预算、统一管理使用,权利义务对等、风险责任共担,加强考核监管、提高基金效益。进一步强化区市经办管理责任,充分发挥区市在日常监管中的主动性和积极性,不断提高全市社会医疗保险运行质量。

  二、统一医保基金征缴与上解流程

  (一)做好基金征缴工作。社会医疗保险基金的征缴工作,由各区市社会保险经办机构负责。市人力资源社会保障部门根据全市年度发展计划,结合各区市参保人数、缴费基数等因素,于每年年初下达各区市社会医疗保险参保征缴计划。计划完成情况作为对区市医保基金预算分配、超支基金分担等的重要依据。

  (二)明确基金上解流程。各区市应按规定将当月征缴的职工和居民社会医疗保险基金(包括基本医疗保险基金、大病医疗保险基金、全民补充医疗保险基金,以下简称“各项医保基金”),全部足额上解到市社会保险事业局医疗保险基金收入户。市社会保险事业局按规定将当月收入户资金全额上解至青岛市财政局医疗保险基金专户,上解后全市社保经办机构收入户月末无余额。

  (三)完善财政补助核拨流程。城乡居民医保财政补助分担原则上以区市为单位,按青岛市户籍、缴费地、参保单位驻地所在区划确定市、区市两级财政补助责任。参保人首先按照户籍所在区划确定,非青岛市户籍的按照缴费地或参保单位驻地所在区划确定。市与区市财政补助分担比例暂不做调整,原市级对各区市体制内结算部分保持不变,市南、市北、李沧、崂山、城阳、西海岸新区财政补助以后年度提高部分由市和区两级财政按5:5比例分担(市级补助中含中央补助),一区三市财政补助除中央补助外由区市自行承担。各区市社会保险经办机构于每年年初按照“清算上年、预拨当年”的原则,根据上年度末城乡居民医疗保险确定补助人数,按照补助标准分别向同级财政部门全额申请财政补助资金。各区市财政部门审核后及时向市级财政专户拨付,市级财政分担部分由市、区市两级财政另行清算。各区市承担的全民补充医疗保险财政补助资金随城乡居民医疗保险财政补助一同申请划拨。

  三、做好医保基金账务的清算工作

  (四)历年结余基金的清算与使用。原市级(市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、西海岸新区)、即墨区、胶州市、平度市、莱西市应于2018年3月31日前,完成2017年度及以前各项基金清算工作。一区三市清算后有结余的,应按照资金存储状态制定上解方案。其中,活期存款于2018年3月31日前全额上解市级医保基金财政专户;定期存款按照存款到期日连本带息逐笔上解,最迟于2022年年底前全部上解市级管理,上解后各区市财政部门不再留有医保历年结余基金。一区三市资金上解方案应向市人力资源社会保障部门、市财政部门备案。

  (五)历年基金缺口的弥补。原市级及一区三市清算后,2017年度及以前结余基金不足以支付的,应根据《青岛市社会医疗保险办法》(市政府令第235号)第24条的规定,按原统筹区划,由市和六区财政、一区三市财政分别予以兜底补助。市和各区市应提前对本级统筹基金缺口情况进行预测,并及时足额安排2018年度财政专项预算。2017医保结算年度及之前产生的基金缺口,不得动用2018年度征缴的社会医疗保险费予以弥补。一区三市应于2018年6月底前,自行组织完成对相关基金清算结果的审计。各区市历年未拨付到位的财政补助资金,应于2018年3月31日前拨付到位。

  四、加强基金预算管理与统筹调剂

  (六)全面实行医保基金支出总额预算管理。市社会保险经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则,对全市住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理、异地医疗等业务的医保基金支出全面实施总额预算管理。在适当预留调剂金的基础上,按照市内三区(市南区、市北区、李沧区)、崂山区、西海岸新区、城阳区、即墨区、胶州市、平度市、莱西市等八个区域,分别确定相应的区域内定点医药机构基金支出预算总额。区域预算总额原则上根据市和七区市近年医保基金征缴与支付情况、人均统筹基金支出水平、定点医药机构次均医疗费用、参保人住院率、县域就诊率等因素,综合考虑医保支付方式改革政策调整、分级诊疗制度建设、医疗卫生资源配置、医联(共)体建设等情况确定。全市医保基金支出预决算具体管理办法另行制定。

  (七)加强基金监督与支付管理。市和各区市要严格执行医疗保险政策和经办程序,严格执行社会保险基金财务制度,严格实行收支两条线,专款专用,任何单位和个人不得截留、挪用和坐收坐支医保基金。各区市要因地制宜,以区域支出预算总量为基础,探讨实施多种有效的医保支付方式,积极推行按病种付费、按人头付费、按床日付费等医保管理办法,并结合医联(共)体建设等探索新的适宜支付模式,对辖区内定点医药机构的基金分配管理工作提出具体办法,提高基金使用效益。

  (八)强化日常监管与绩效考评。市、区市社会保险经办机构应完善定点医药机构协议管理,实行全市统一的协议管理办法,加强对定点医药机构服务行为的监管,实施智能监控,提高监管质量。市、区市两级社保稽核部门应加强合作,对违反医疗保险规定的行为进行严肃处理,并实行稽核结果网上公开。制订区市医保绩效管理考核办法,加强对区市医保管理工作的绩效考核,考核内容包括区域内参保人住院率、门诊大病办证率、区域内就诊率、征缴计划完成率、区域内定点医疗机构次均医疗费用、稽核监管情况、人均统筹基金支出水平等。考核情况作为区市医保基金预算分配、超支基金分担的重要依据。

  (九)基金结余留用、超支分担。根据医保管理绩效考核情况,建立全市统一的决算机制,七区市决算方案应报市社会保险经办机构审核后确定。决算后,对市和七区市基金预算的结余或超支部分作出合理安排。基金支出预算总量有年度结余的,结余额度结转其下年度区域基金预算总量,由区市统筹管理使用。区市基金支出预算总量出现年度超支的,结合区市医保基金征缴计划完成情况,首先由全市预留调剂金予以解决;全市预留调剂金不足以弥补的,由全市历年结余基金解决;历年结余基金不足以弥补的,对全市统筹后年度考核不合理超支部分由区市财政全额承担,合理部分由市、区市财政资金按5:5比例予以分担。

  五、做好其他经办服务管理工作

  (十)促进分级诊疗制度建设。根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号),各区市应发挥医保对分级诊疗制度建设的推动作用,对参保人在二三级医疗机构就医统筹基金的起付标准予以适当调整提高,实行不同级别医疗机构差异化报销支付政策,实施转诊审核制度,积极构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,促进分级诊疗制度的实施。参保人需转出本区市进行住院治疗的,应由当地二级及以上定点医疗机构出具转诊意见,当地医保经办机构予以审核备案;未经审核备案的,其转诊转院发生的住院医疗费报销比例予以适当降低,具体管理办法另行制订。

  (十一)完善基金预算申请和拨付。自2018年起,各区市经办机构应于每年年初15个工作日内,按照上年度医保基金月平均支出额向市社会保险事业局申请拨付、调整备付金,市社会保险事业局根据相关规定进行核拨。各区市根据当月基金支出情况填报《医疗保险基金结算单》,于每月24日前报市社会保险事业局。市社会保险事业局汇总各区市申请结算情况,按月向市财政局提出用款申请,接到财政核拨款项后及时补足区市备用金。2017年度清算所需资金仍由区市历年结余基金、财政资金予以解决,不得动用市社会保险事业局拨付的备付金。

  (十二)完善医疗保险社商合作。市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、西海岸新区的医疗保险社商合作工作,按合同约定履行。即墨区、胶州市、平度市、莱西市与商保机构签订的经办服务合同,应履行合同至约定期限。2017年年底前合同已经到期的,应结合各自实际合法合规予以衔接处理。医保基金全市统筹后,市社会保险事业局结合一区三市医保业务需要统一组织招标,确保社商合作规范有序开展。

 

  青岛市人力资源和社会保障局   青岛市财政局

  2017年12月18日