青岛市医疗保障局关于印发《打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案》的通知

发文字号:青医保发〔2019〕4号     发布日期:2019-06-12     来源:青岛市医疗保障局

各区、市医保局,市局机关各处室、市医保中心:

  现将《打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案》印发给你们,请结合工作实际,严格遵照执行。

  青岛市医疗保障局

  2019年6月10日

  (此件主动公开)

打击欺诈骗保“风暴行动”实施方案

   为进一步强化欺诈骗保行为打击力度,切实保障医保基金安全,根据省医保局《关于印发<山东省打击欺诈骗保“风暴行动”工作方案>的通知》(鲁医保函〔2019〕23号)要求,决定在全市范围内开展打击欺诈骗保“风暴行动”,特制定实施方案如下。

  一、目标任务

  深入贯彻《问政山东》节目曝光问题集中整改工作会议精神以及省医保局主要领导在整改工作调度会议上的讲话要求,认真落实市医保局“一三七三”工作部署和七大攻坚行动方案,将打击欺诈骗保、确保基金安全作为全市医疗保障工作的首要任务,始终保持“开局就是决战,起跑就是冲刺”的精神状态,以“精兵强将攻山头,典型引领稳阵地”为主线,聚焦基金监管领域的重点、难点、痛点、堵点,进一步严查漏洞、严密监管、严格执法、严厉震慑,持续保持基金监管高压态势,在前期工作基础上,重拳出击、掀起风暴,集中打击欺诈骗保行为,形成“不敢违、不能违、不想违”的态势,努力维护全市医疗保障基金安全,持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感,为加快建设开放、现代、活力、时尚的国际大都市做出应有的贡献。

  二、时间安排

  2019年6月11日开始,市及区(市)两级同步开展为期一个月的打击欺诈骗保“风暴行动”。

  三、检查重点

  按照属地管理原则,综合运用现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查等多种有效方式,对辖区内定点医药机构履行协议和遵规守法情况开展精细检查,精确锁定重点机构、重点行为和重点线索,对欺诈骗保行为实施精准打击。确定以下检查重点:

  (一)医保定点协议落实情况,是否签定协议、协议是否到期;医疗机构设立资质、人员执业资格、医疗设备审批手续等情况;医疗机构是否存在诱导住院、介绍病人返现回扣等行为,是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书票据,串换药品、耗材和诊疗项目等行为,是否存在挂床住院、冒名住院、虚假住院、无指症住院、低标准入院等行为;医疗机构的住院人员、诊疗用药、医嘱病历、价格收费、药品进销存等数据是否与上传医保费用一致,是否存在超标准收费、不合理收费等行为;财务管理是否规范,是否存在资金违规划转等行为。

  (二)国家局、省局交办举报线索的核查落实情况。对已经办结的案件,要进行全面复查;对正在办理的线索,要强化督办,限时办结。

  (三)市医保局《关于印发青岛市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》(青医保发〔2019〕2号)规定的其他治理重点。

  四、工作措施

  (一)突出强化稽查办案力度

      各级稽查部门要树牢“处罚是最有力的教育、办案是最有力的监管、曝光是最有力的震慑”的工作理念,对在打击欺诈骗保“风暴行动”期间,前查后犯、边查边犯、屡查屡犯、顶风而上的定点医药机构,要发现一起,查处一起,顶格处理,绝不姑息;涉嫌犯罪的,依法移送公安机关处理;对部分行为恶劣、情节严重的定点医药机构,要坚决予以实名曝光,形成强大震慑。努力实现追回一批基金、解除一批协议、追责一批人员、移交一批机构、曝光一批案例。各级稽查部门要结合日常监管发现的问题、投诉举报信息和医保大数据分析,有重点地制定稽查计划,努力提高稽查办案效果。要加大对定点医疗机构查处力度,严厉打击有些医疗机构存在的诱导参保人员住院、冒名住院、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书和票据等违法违规行为,争取在行动期间查办一批典型案件。市局将组织全市范围内的稽查骨干和专家力量,采取交叉互查和重点检查等形式,对个别区(市)实施重点抽查。同时将目前1个月以上未进行POS机刷卡交易的定点零售药店和定点门诊作为重点检查对象,实施全面检查。市局将组织市局机关各处室和市医保中心全体人员,集中10天时间开展重点巡检,查纠存在的问题。各区(市)也要做好组织实施工作。

  (二)持续加强协议管理和费用审核

  通过现场核查、信息查询、函询相关部门意见、专家评估等形式,对医药机构申报材料和信息进行严格审核。存在投诉举报未经核实的,不得签订服务协议。结合日常工作中发现的问题,进一步完善协议条款、优化协议内容,重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等进行细化,明确违约行为及处理措施,健全完善退出机制。因发生欺诈骗保等行为以及其他造成严重后果或重大影响的行为而被解除协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点。

  借助智能监控等手段,实现对定点医药机构申报费用的100%初审;同时采取随机抽查、重点抽查等方式,对初审通过费用开展复审,其中住院费用抽查复审比例应不低于5%。审核查实的违规费用,可按抽查比例放大后拒付。在费用结算审核中发现的问题线索,要及时移交稽查部门调查核实;发现违约违规违法行为的,从快从严坚决予以查处。

  (三)综合发挥相关部门职能优势

  各级医保部门认真执行国家、省医保局欺诈骗保举报奖励办法及实施细则,制定完善医保基金举报办理规定,明确举报受理、办理流程、案件审查等内容,进一步提高举报办理质量和效率。各级稽查部门对定点医药机构违约行为调查中发现的涉嫌违反法律法规的行为,要及时移交行政部门给予行政处罚或由行政部门移送司法机关追究刑事责任。要依托市医保局等五部门《关于印发青岛市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》(青医保发〔2019〕2号)、市卫生健康委等九部门《关于转发省卫生健康委等部门全省纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作方案的通知》等文件,积极加强与卫生健康、公安、市场监管等部门的沟通协作,有效建立信息共享和联合执法机制,借势借力打击欺诈骗保行为,切实强化医保基金监管。

  (四)探索完善信用监管机制

  制定落实医疗保障信用管理办法,探索建立定点医药机构、医保医(药)师和参保人员信用管理机制、医保领域严重失信“黑名单”制度。探索对定点医药机构相关负责人实行考核,并将考核结果与费用拨付、评优奖励以及联合惩戒等内容挂钩。积极协调落实《关于对社会保险领域严重失信企业及其有关人员实施联合惩戒的合作备忘录的通知》(发改财金〔2018〕1704号)要求,对违反医疗保障法律法规规章的企事业单位及其有关人员的严重失信、失范行为,在32个行业和领域内实施联合惩戒,积极构建以信用为核心的新型医保基金监管体制。

  五、有关要求

  (一)加强组织领导。各部门、各单位要深刻领会打击欺诈骗保“风暴行动”的重要意义,切实提高思想认识,增强紧迫感和责任感,加强组织领导,将落实“风暴行动”部署作为一把手工程,主要领导要亲自抓,分管领导要靠上抓,集中优势力量,对准重点问题,实施重点打击,打出气势、威风、地位、形象,形成有力度、有威力的震慑。

  (二)坚持严查细查。各区(市)医保局、市医保中心要结合举报线索或日常稽查反映的问题,顺藤摸瓜、深挖细查,全面彻底地查清违法违规事实和涉案数额。对欺诈骗保违法行为从严惩处,涉嫌犯罪的依法移送司法机关,对违规的医疗机构公职人员及时移交纪检监察机关。

  (三)规范办案程序。各区(市)医保局、市医保中心要严格规范办案程序,严格落实举报线索办理时限,依法核查立案、及时调查取证、认真查清事实、尽快处理结案。要依法听取当事人的陈述、申辩,保障当事人的合法权益。绝不能出现因程序问题而被复议更改、诉讼败诉的案件或发生负面新闻。

  (四)加强调度督导。行动期间,市局将采取领导带队现场督导、每周通报办案情况、适时召开调度会议、点评分析重点数据等方式加强推进落实。市局将组成多个督导组,由局领导带队赴市内三区及对口联系区市,采用 “四不两直”方式,深入开展现场督导。各区(市)医保局、市医保中心要认真落实要情报告制度,对已查处的涉案金额10万元以上的、或可能引起舆论关注的案件、或已移送公安机关的案件,须于该案办结后一周内向市医保局报告有关情况。

  (五)及时报送情况。各区(市)医保局、市医保中心要及时梳理汇总工作,分阶段形成进展情况报告,并分别于6月18日、7月8日前上报市局。在报送进展情况的同时,要分别于6月18日、7月8日前向市局分阶段各报送至少1起处理力度较大的典型案例。市局将选择部分典型案例适时予以公开曝光,以展现“风暴行动”成果,对违法违规医药机构形成强大震慑。