关于积极推进“互联网+”医保服务的通知

发文字号:青医保发〔2020〕15号     发布日期:2020-08-13     来源:青岛市医疗保障局

各区、市医保局,卫生健康局:

  为发挥互联网医疗优势,方便群众就医购药,根据《国家医保局 国家卫生健康委关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》(国医保电〔2020〕10号)、《山东省医疗保障局 山东省卫生健康委员会关于新冠肺炎疫情防控期间积极推进“互联网+”医保服务的通知》(鲁医保发〔2020〕16号)等文件规定,现就我市积极推进“互联网+”医保服务有关事项通知如下:

  一、互联网医保定点医疗机构范围

  经卫生健康行政部门或行政审批服务部门批准设置互联网医院和批准开展互联网诊疗活动的医保定点医疗机构,按照自愿原则,经与医保经办机构签订补充协议后,纳入互联网医保定点医疗机构范围。互联网医保定点医疗机构范围包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院、实体医疗机构与第三方机构合作的互联网医院以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。

  二、“互联网+”医疗服务医保支付范围

  互联网医保定点医疗机构开展的“互联网+”医疗服务项目以及为常见病和慢性病参保患者提供的“互联网+”复诊服务,按规定纳入医保基金支付范围,包括复诊费、处方续方发生的政策范围内药品费用等。互联网定点医疗机构提供“互联网+”医疗服务与线下医疗服务执行相同的医保目录、医保支付类别和支付政策。

  三、“互联网+”医疗服务价格和医保支付标准

  (一)互联网医疗服务价格和支付标准。三级公立医疗机构“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策按照《青岛市医疗保障局转发<山东省医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的实施意见>的通知》(青医保发〔2019〕27号)执行。其他公立医疗机构“互联网+”医疗服务项目价格和医保支付政策具体见附件。定点非公立医疗机构提供的“互联网+”医疗服务实行市场调节价,医保支付标准及支付政策参照同级别定点公立医疗机构执行。

  新开展的“互联网+”医疗服务项目,按照省医疗保障局相关规定执行。

  (二)互联网定点医疗机构的药品管理。互联网定点医疗机构销售药品除特供药品外,应按照其实体医院药品采购目录实施,药品价格不超过山东省药品集中采购网挂网价,并严格执行医保支付标准。互联网定点医疗机构应优先选用国家、省、市集中采购品种。

  四、做好“互联网+”医保结算服务

  (一)加强服务协议管理。医保经办机构制定完善“互联网+”医疗服务补充协议,明确“互联网+”医疗服务范围、信息系统建设、医师和药师管理、医保支付范围、价格管理和处方要求以及医疗行为监管等内容。“互联网+”协议定点管理和监督检查等工作,由其所依托的实体医疗机构所在市、区(市)医疗保障经办机构负责。

  (二)实行统一结算管理。“互联网+”医疗服务作为实体医保定点医疗机构的一种服务形式,与本定点医疗机构使用同一医保编码开展医保结算业务,参保人结算待遇标准按照提供“互联网+”医疗服务的实体医保定点医疗机构执行,医保信息系统对“互联网+医保结算信息作单独标识。互联网医保定点医疗机构所依托的实体定点医疗机构,应当按月汇总上传线上复诊费、远程会诊费、药品费用等所有结算信息,并纳入实体定点医疗机构统一结算管理,实行统一总额控制结算管理办法,按照规定纳入统一日常审核结算管理。经医保部门与实体定点医疗机构协议约定,通过处方流转在定点零售药店发生的医保基金支付额,医保部门可根据实体医疗机构上报的拨付申请表直接拨付至定点零售药店。

  (三)实现医保在线结算支付。以医保电子凭证为基础,推进人脸等生物识别认证,加快实现医保线上结算支付。医保部门按照统一技术标准,及时公布“互联网+”医疗服务医保结算接口规范,指导定点医药机构加快升级改造信息系统,实现医保在线直接结算支付。加快医保电子凭证推广应用,扩大定点医药机构覆盖面,提高参保人员使用率,为参保人员提供更加安全、方便快捷的医保在线结算服务,让参保人员足不出户就能享受到医保报销待遇。加强互联网医保网络安全管理,强化安全责任,防止数据泄露。

  (四)积极推进线上购药服务。鼓励互联网医保定点医疗机构按规定自行或委托具备资质的第三方机构开展送药上门服务。定点零售药店与互联网医保定点医疗机构签订协议后,可承担处方外配业务并与参保人实行直接联网结算,按照医保政策和标准,分别由个人和医保基金支付,其药品价格按照互联网定点医疗机构药品管理有关要求执行,且应具有与所经营药品、医用材料相适应并确保质量的物流、仓储条件。促进定点医药机构与互联网医保定点医疗机构协作,加快推动网订店送、网订店取,满足参保人员多样化购药需求。

  五、加强“互联网+”医疗服务行为和医保基金监管

  (一)加强对“互联网+”医疗行为的监督检查,建立统一的监管机制,将互联网定点医疗机构和其所依托的实体医疗机构纳入医保监管范围。对医保部门发现的违法违规违约问题,由互联网定点医疗机构和其所依托的实体医疗机构承担相应责任。

  (二)建立健全“互联网+”定点医疗机构院端监管系统,实现“互联网+”医保服务项目结算、处方流转、药品配送等线上线下全链条、可追溯的信息化管理。定点医疗机构应将线上线下数据分别设置区分标志按时间顺序排列上传医保结算,并对患者线上线下开药量进行系统关联,控制出现超量开药问题。

  (三)医保结算范围的线上复诊和开药均需对医保医师和参保人进行网上身份认证,逐步建立人脸识别系统,实现网上扫脸验证。

  (四)委托第三方药店进行药品出库配送的,互联网定点医疗机构或其所委托的第三方药店建立配送药品台账,纳入药品系统出入库管理,并建立同第三方药店的对账制度。探索药品编码电子监控,以药品出厂原代码为唯一的识别编码,药品出入库均需扫码识别。

  六、保障措施

  (一)精心组织实施。各级医疗保障部门、卫生健康部门和定点医疗机构要充分认识“互联网+”医保服务的重要作用,加强沟通、密切协作,建立完善工作机制,推动相关措施落地见效,满足群众医疗需求。

  (二)加强宣传引导。医疗保障部门要坚持正确舆论导向,及时准确解读医保政策,积极回应社会关切。定点医疗机构要安排优质医疗资源提供互联网诊疗服务,积极宣传互联网诊疗服务独特优势,引导参保患者有序就医。

  (三)总结完善提高。各级医疗保障、卫生健康部门和定点医疗机构要做好“互联网+”医保服务开展情况的总结和评估,优化完善政策规定、服务模式及管理措施,为进一步拓展“互联网+”医保服务奠定基础。

  附件: 二级及以下医疗机构第一批“互联网+”医疗服务项目价格表

  青岛市医疗保障局        青岛市卫生健康委员会

  2020年8月12日