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青岛市医疗保障局2020年年终工作总结
2021-01-29 青岛市医疗保障局

今年以来,市医保局贯彻落实市委市政府决策部署,始终把人民群众生命安全和身体健康放在第一位,防疫情、保稳定、抓改革、打欺诈、办实事、惠民生,持续增进岛城人民健康福祉。截至12月底,全市医疗保险参保891.03万人,比去年增加7万人,增幅0.8%。其中,职工401.59万人,居民489.44万人。职工医保基金收入185.36亿元,同比下降12.5%;支出170.96亿元,同比下降4.2 %;居民医保基金收入53.09亿元,同比下降1%;支出55.41亿元,同比增长12.3%。全市医保定点医药机构总数达到6969家,同比增长6.3%。

  一、主动担当,全力保障疫情防控和经济发展

  面对突如其来的新冠肺炎疫情,协同联动、主动作为,向医院预拨救治资金2.04亿元,不论本市的、外地的,确诊的、疑似的,所有患者全部实行免费救治,确保患者不因费用问题影响就医,确保收治医院不因支付政策影响救治。截至11月底,共救治3066人次,个人不拿一分钱,全部由医保和财政负担。“预付、缓缴、降费”综合施策,帮助企业和医药机构稳定就业、恢复发展。向医院、药企、药店预付医保资金17亿元,支持医药企业复工复产;允许暂时经营困难的131家中小企业缓缴医保费1626万元,帮助中小企业渡过难关;连续三次降低职工医保单位缴费费率,为全市企事业单位减负39.1亿元。

  二、精准施策,坚决打赢医保精准扶贫攻坚战

  主动筛查、帮办代办,送政策上门,送医保入户,实现了贫困人员参保率、补贴率、政策落实率三个100%。经过信息比对、进村入户逐一核实,全市113616名贫困人员一人不漏参加了医保。全面落实贫困人员大病保险起付线由18000元降至5000元、提高报销比例5个百分点、取消封顶线等倾斜性政策,加强基本医保、大病保险、补充医保、医疗救助、扶贫特惠、重特大疾病再救助六重综合保障的有效衔接,全部纳入医保“一站式”结算系统,有效发挥了政策整体协同和托底保障作用。截至11月底,为贫困人员“一站式”结算医疗费8.49亿元,人均报销医疗费13361元,贫困人员自费比例平均为3.2%。

  三、应保尽保,稳步提高市民医疗保障水平

  发挥我市“基本医保+大病保险+补充医保+医疗救助”多层次医保体系的保障作用,最大限度减轻市民医疗费用负担,最大程度满足市民多样化卫生健康需求。职工和居民医保政策范围内报销比例分别到达90.5%和76.1%,全省最高。一是为全体参保人提供普惠保障。1-11月,保障住院63.96万人,医保报销78.9亿元,人均报销12330元;保障门诊大病62.9万人,医保报销37.1亿元,人均报销5894元;保障普通门诊1703万人次,医保报销8.25亿元。二是为大病患者提供延伸保障。全市享受大病保险待遇的共6.02万人,人均医疗费8.39万元,医保人均报销6.37万元,报销比例达到76%。新增艾滋病等3个门诊大病病种,提高了类风湿关节炎等三个病种的报销标准,减轻群众医疗费负担7000多万元。三是为困难群众提供托底保障。支出2亿元,对患有重大疾病的低保、特困、低收入家庭成员等7.3万名困难群众进行医疗救助,享受医保报销和医疗救助后,困难群众个人负担比例平均为7.2%。四是稳步提高居民医疗保障水平。居民医保财政补助标准提高了30元,达到人均698元,在同类城市中名列前茅。落实持《山东省居住证》参保人享受我市居民基本医保待遇,政策实施以来已参保3.16万人。五是着力落实高血压、糖尿病用药保障政策。把67种降压药、43种降糖药纳入普通门诊保障,报销50%,支付限额提高到600元以上,全省最高。累计报销5000万元,惠及高血压患者37.6万人、糖尿病患者17.4万人。

  四、再造流程,努力提高群众就医报销便捷度

  积极推进医保信息化、标准化建设,再造服务流程,改善服务体验,医保服务渠道更多了,服务效率更高了,服务距离更近了。建设“互联网+医保”智慧大厅,方便患者线上“一站式”就医购药。推广医保电子凭证,全市274万人已激活,6000多家医药机构支持购药。大力推广“网上办、掌上办、电话办、邮寄办”等方式办理医保业务,34项医保服务事项100%可以“网上办”,88%可以“零跑腿办”,60%可以“马上办”,办理时限整体压缩了72%,办理材料精简了82%。全省率先在社区医疗机构建立医保服务站,把医保临柜服务从全市12个服务大厅延伸到200多个社区,面对面帮助老年人解决就医报销过程中面临的“数字鸿沟”问题。优化异地就医备案流程,拓展异地业务“掌上办”,异地住院直接联网结算医院达到345家,全省领先。全市参保人异地住院结算1.77万人次,结算医疗费3.6亿元,其中联网直接结算占63.6%,手工报销同比下降60.2%,市民异地就医更加便捷。

  五、深化改革,持续推动医保事业高质量发展

  始终把改革创新作为推动医保事业高质量发展的“发动机”,在实践中探索,在创新中发展。一是发展居民护理保险,推进长期护理保险从城镇向农村拓展。提高居民护理保险待遇,扩大居民护理保险受益范围,将巡护费用标准分别提高了800元和1000元,一档缴费居民达到每年3000元,二档缴费居民达到每年2500元。1-11月,支付4.72亿元,服务失能失智人员2.82万人(其中农村失能老人3441人),提供上门服务225万小时,购买的护理服务是二、三级医院住院服务量的14倍。首次启动延缓失能失智项目,举办26期照护人员培训班,培训1000多人;确定10个社区为“认知症友好社区”,开展赋能训练84场,训练400多老人,延缓老年人进入失能失智状态。二是深化医保支付方式改革,引导医疗机构由“增费增效”向“提质增效”转变。扎实推进DRG付费国家试点,全面启动模拟运行阶段工作,落地实施15套国家医保编码标准。顺利通过国家试点评估,成为全国第一批具备模拟运行条件的城市之一。三是推进药品耗材集中采购改革,花更少的钱,买更好的药。落地三批112种国家集中采购药品成果,三批平均降价62%,全市医疗机构已采购2.1亿片(袋/支),年节省药费4.1亿元。发挥胶东五市药械采购联盟团购谈判优势,联合采购两批医用耗材,注射器等19种低值耗材平均降幅36%,骨科创伤等高值耗材平均降幅57%,合计节约基金9000万元。建设青岛市药械集中采购结算监测平台,实现医保向140余家药械供应商直接结算药械费用,每月结算金额超过1500万元,有助于解决医院拖欠药款问题,提高医药企业资金流转效率。四是提高医药服务可及性,支持我市地产药发展。针对有些国谈药、高价药进了医保目录后在医院买不到的问题,扩大了定点医院和特供药店双渠道供药范围,15种新增国谈药纳入双渠道,特供药店供药达到59种,缓解了群众“购药难”。出台措施将我市5种地产创新药物纳入补充医保支付范围,促进我市生物医药产业创新发展。

  六、强化监管,有力维护医保基金安全完整

  坚持建机制、强监管、重处罚、严震慑,持续加大打击力度,组织开展了漠视侵害群众利益专项整治、打击欺诈骗保综合治理、集中宣传月、扶贫领域专项检查等多轮行动。截至12月底,现场检查全市6395家定点医药机构,解除协议24家,停业整改121家,扣拨追回医保基金11889万元。积极推进多部门联合执法,建立起有效的欺诈骗保案件查处和移送机制。今年向市场监管、卫健等部门移交7起,向市纪委移交6起,向公安机关移送报案4起,其中3起已被依法追究刑事责任,2人被判处有期徒刑并处罚金;与青岛电视台合作,播出8期现场检查报道,通过媒体曝光8起欺诈骗保典型案例,公示违约违规机构49家,对欺诈骗保行为形成了有效震慑。

  新的一年,我们将躬耕为民,砥砺奋进,深化改革,勇于创新,进一步完善医保制度体系,深化支付方式改革,支持中医药创新发展,管好用好医保基金,提高市民医疗保障水平,改善医保服务体验,努力做得更好,努力让市民更满意。